Historias Clínicas
Informatizadas
Resolver Problemas con
Tecnología
Autor: Dr.
Eduardo Rodas
Consultor en
Informática Médica
Miembro
fundador del Grupo de Informática Biomédica de Buenos Aires GIBBA
Desde
hace algunos años, la tecnología está avanzando de manera muy rápida y brinda a
los profesionales nuevas técnicas para la
administración y resguardo de los datos de pacientes. Las ventajas que hoy
ofrece Internet, por caso, parecen no tener límite.
Es
motivo en los últimos años tender hacia la posibilidad de contar con una
Historia Clínica electrónica para el almacenamiento de información médica. La complementación
de las redes de comunicación y la utilización de Internet acercan a situaciones
insospechadas pocos años atrás.
La
Historia Clínica electrónica estará orientada al problema, se podrá obtener
desde cada estación de trabajo e incluye, entre otros, los siguientes temas:
-
Listado de los diagnósticos médicos anteriores y actuales, y de las alergias
que el paciente presentó.
-
Nómina de los medicamentos que fueron indicados al paciente.
-
Reportes de los análisis realizados y de los que están pendiente de resultados.
Las
órdenes son ingresadas directamente por los médicos que solicitan los estudios
y los proveedores (del laboratorio) que los realizan cuyas características son:
las órdenes son comunicadas inmediatamente, el error por transcripciones es
eliminado, son sugeridas las opciones de las dosis de la medicación, las
órdenes son legibles y es chequeada la interacción droga – droga y droga – alergia.
A
su vez hay un respaldo de decisiones:
1)
Las desviaciones de lo normal son resaltadas.
2)
Las solicitudes de urgencia son enviadas en forma inmediata al laboratorio para
su realización.
3)
Los resultados de los análisis son mostrados más claramente y se visualizan las
tendencias.
4)
Es reducido el tiempo de retorno de los resultados de los análisis.
Todo
esto posibilita la mejora continua de la calidad dado que los datos son
coleccionados como un subproducto de la documentación de los cuidados, la efectividad
de varios tratamientos puede ser evaluado y la adhesión a estándares puede ser
monitoreada.
Los
hechos que mejoran la eficiencia y la calidad de los cuidados de los pacientes
son:
1)
La lista de problemas de cada paciente recuerda cada uno de los diagnósticos
efectuados al paciente que impactan sobre las decisiones de los cuidados. Las
alergias son registradas una sola vez y siempre son recordadas.
2)
Cualquier punto de encuentro que ocurra en internación, emergencia o consulta
ambulatoria es grabado en la misma Historia Clínica.
3)
La Historia Clínica de cada paciente tiene el listado del plan de tratamiento
existente y ayuda a las decisiones en las consultas ambulatorias.
Las
órdenes de los cuidados son ingresadas y firmadas por los médicos responsables.
1)
Las órdenes de los médicos son ingresadas por medio de la selección de menús
numerados, tipeando abreviaciones o con un nombre
parcialmente (con algunas letras seguidas de un guión).
2)
Un set de órdenes pueden ser definidas para un
diagnóstico o para un evento. Por ejemplo para tromboflebitis, admisión a
cirugía o preoperatorio.
3)
Pueden ser requeridas respuestas a preguntas específicas para solicitar
análisis o para interpretar resultados. Por ejemplo qué análisis debe ser
realizado o sus indicaciones según una patología.
4)
Ordenes asociadas aseguran una apropiada preparación
antes de solicitar turno para un análisis, evitando cancelaciones de turnos.
Por ejemplo preparación intestinal (dieta de bajos residuos) previo a una enema
de bario para Rx.
Las
órdenes son inmediatamente enviadas a todos los departamentos afectados. Por
ejemplo a la dietista, a quien transporta al paciente, al departamento de
diagnóstico por imágenes, al laboratorio. A cada empleado que utiliza el
sistema clínico se le debe proveer de correo electrónico. Toda nueva orden para
un paciente internado es enviada a la jefa de enfermería para su conocimiento.
La jefa de enfermeras de turno firma por lo menos una vez cada hora las
novedades.
Ventajas
Los
errores y las pérdidas de tiempo son reducidos.
1)
Las dosis usuales para cada medicación son mostradas en pantalla cuando son
ordenadas reduciendo la medicación de dosis erróneas. Puede haber mensajes de
uso restringido o de indicaciones específicas. Las alternativas menos costosas
pueden ser sugeridas por el sistema.
2)
Las interacciones de drogas, de drogas – alergias y las duplicaciones
terapéuticas son mostradas reduciendo las reacciones adversas de los
medicamentos.
3)
Los errores de transcripciones y los problemas de ilegibilidad son eliminados.
4)
La pérdida de comida es mejorada dado que se notifica no enviar comidas a los
pacientes que no pueden comer.
Las
normas se hacen cumplir dado que aparecen como recordatorios:
1)
El progreso de los pasos clínicos seguidos son controlados en sus progresos con
los planes de cuidados sugeridos.
2)
Las normas o protocolos de incumbencia de las enfermedades pueden estar
documentadas y ser presentadas a todos los usuarios.
3)
Normativas establecidas pueden ser generadas por el sistema y recordadas en
distintos puntos de encuentro del paciente, por ejemplo:
-
si es invierno, el paciente es mayor de 70 años y no es alérgico al huevo
entonces le recuerda al médico que le indique una vacuna contra la gripe.
-
si el paciente es anotado para cirugía a las 8.00 y no está recibiendo
antibióticos, entonces recuerda indicarle para administrar antibióticos a las
6.00 de la mañana.
4)
Recuerda los futuros análisis necesarios y el seguimiento de los cuidados
efectuados puede ser entrado como texto libre.
A
su vez es disminuido el trabajo en papel:
1)
Los resultados de los análisis son consultados en línea reduciendo las
impresiones en papel de los reportes.
2)
Las órdenes en líneas reducen los formularios de solicitud pre
impresos.
3)
Las prescripciones de medicamentos con los datos del paciente son
automáticamente generadas para la firma del médico.
También
pueden ser resaltadas las desviaciones de lo normal. Los resultados anormales
de laboratorio son resaltados en video inverso con el rango normal para sexo y
edad a su lado y los de los análisis solicitados en pacientes internados, en
consultas en guardia o en consultorios externos, son grabados en un único
registro del paciente.
Las
listas de trabajo son organizadas para cada usuario:
1)
Las órdenes son organizadas en listas de trabajo para cada proveedor para todos
los pacientes que tienen asignados. Las listas de trabajo de las enfermeras
muestran los signos vitales, las medicaciones y los tratamientos efectuados
para cada uno de los pacientes que tienen a su cargo.
2)
La lista de trabajo del hemoterapeuta muestra la
sangre que debe ser dada a cada paciente organizada por órdenes de prioridades.
3)
Los distintos ítems son recordados en las listas de trabajo hasta que son
efectuados para asegurarse que los mismos no sean olvidados.
La
documentación está estandarizada
1) Las preguntas importantes son
desplegadas en el sistema y las respuestas típicas están previamente definidas
para hacer un uso consistente de la terminología. Por ejemplo en la admisión de
un paciente al definir el grado de conciencia del mismo el sistema ofrece las
alternativas de: alerta, confuso, estuporoso,
inconsciente y no reactivo.
2) Hallazgos anormales pueden ser
enviados a los profesionales para ser revisados en la cola de espera de los
mensajes.
3) Textos pre
hechos pueden ser definidos como notas estándar, con lugares en blanco para ser
llenados.
4) Las instrucciones del plan de cuidados
pueden ser impresas y entregadas al paciente.
La codificación de las prácticas y la productividad
pueden ser monitoreadas
1) La codificación de los diagnósticos,
de los procedimientos y lo producido por los profesionales mejora la calidad de
los datos para la facturación, para el seguimiento de la producción y la
evaluación del costo - efectividad.
2) Los diagnósticos efectuados por los
médicos pueden ser comparados.
Permite el mejoramiento continuo de la calidad:
1) Permite la auditoría
orientada al problema y el seguimiento a través del tiempo.
2) Distintos protocolos de tratamiento pueden
ser comparados por efectividad y costo. Análisis, medicaciones y referencias
pueden ser documentados con informes periódicos. Si es realizada una cirugía de
cadera para reducir el dolor y mejorar la independencia funcional del paciente,
¿ocurre efectivamente que ese resultado post operatorio efectivamente demuestra
que los resultados de la operación son los conseguidos?
Una base de datos para investigación es obtenida como
un subproducto de la documentación clínica.
Todos los diagnósticos, análisis, tratamientos,
medicaciones y resultados obtenidos pueden ser guardados y ser recuperados
luego para interrogantes futuros.
Ya en la década del ’60 se consideraba a las organizaciones de salud como a una de las empresas más complejas de nuestra sociedad por la variedad de actividades que en ellas se realizan, el desarrollo de cada una de ellas, la cantidad y variedad de personas que se desempeñan, etc. Si se analiza el entorno de las organizaciones de salud es frecuente observar que es así con solo compararlo con la mayoría de las empresas.
Si
además se considera que en el nuevo milenio la población evolucionará hacia una
urbanización extrema, con menos nacimientos, incremento de las migraciones
tanto internas como externas, mayor proporción de personas de 60 a 90 años,
personas con mayor demanda de atención en tiempo y forma y más exigentes por
disponer de más información relacionada con el proceso de salud y enfermedad,
la necesidad de adaptación a estas nuevas realidades es imperiosa.
Además las organizaciones de salud también evolucionarán hacia un menor número de camas y más atención tanto de consultas como de cirugías y prácticas ambulatorias y domiciliarias, con un proceso productivo más dinámico que requerirá más incentivos al personal y menos que en la actualidad, descentralizados y autogerenciados, con cambios epidemiológicos y tecnológicos relevantes y más participación de la Justicia ante los presuntos daños producidos. Así se configura un escenario en el cual la información se transforma en un insumo de importancia relevante y se impone la necesidad de disponer de la misma en tiempo y forma.
Es
el desafío que se propone para las próximas décadas: instaurar la cultura
informática dentro de las organizaciones de salud.
Se
entiende a la misma como al conjunto de conocimientos, habilidades y destrezas
referidos a la utilización de los recursos destinados al procesamiento
automático de la información que deben ser alentados entre la totalidad del
personal de las organizaciones con el objeto de contar con usuarios interesados
en todos y cada uno de los servicios facilitando la incorporación de recursos
informáticos con el objeto de implementar el sistema integral de información de
la misma.
Con
la aplicación de estas herramientas se podrá llegar a la homeostasis del
sistema de salud para permitir un desarrollo equilibrado del mismo y
posibilitar su equidad, eficacia , eficiencia y
calidad.
1) Aspray W. : “John Von
Neumann y los orígenes de la computación moderna”. The Massachusetts Institute of Technology.
Editorial Gedisa. Barcelona. España, 1990.
2) Centro Latino Americano de Perinatología
(CLAP): “Definiciones y Terminología Aplicables
al Período Perinatal”. Salud Perinatal,
2: 32-34, Montevideo. Uruguay. 1985.
3) James B.:
“Managing Clinical Care: The right information at the right time”. Institute
for Health Care Delivery Research. Intermountain Health Care. Salt lake City. Utah. EE. UU. 1997
4) Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación.
Propuesta Normativa Perinatal. Atención del Embarazo
Norma, parto de bajo riesgo y atención inmediata del recién nacido. Dirección
de la Salud Materno Infantil. Buenos Aires. Argentina, 1993.