HISTORIA CLINICA PERINATOLOGICA
Y BASE DE DATOS “AGUSTINA”
MONITOREO DE INDICADORES DE
CALIDAD
EN 6000 NACIMIENTOS
Trabajo premiado por la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires (SOGIBA). XIV Jornadas de Obstetricia y Ginecología. Mayo de 1996
Autores:
Dr. Rodas Eduardo
Dra. Manetti Graciela
Dr. Cicinelli José
Lugar de realización:
HOSPITAL ZONAL GENERAL DE AGUDOS
"MANUEL BELGRANO"
AV. CONSTITUYENTES 3120 C.P.1650
SAN MARTIN - BUENOS AIRES - ARGENTINA
e-mail: edurodas@yahoo.com.ar
RESUMEN:
Se hace mención de los pasos seguidos en la
implementación de la Historia Clínica Perinatal y de la utilización del
Programa Agustina. Se efectúa la mostración de algunos de los resultados luego
del análisis de 6.000 nacimientos teniendo en cuenta que antes de la
implementación del sistema no había información confiable. Se resalta el
beneficio del procesamiento de los datos en el propio lugar de trabajo, con la
posibilidad de obtener información en forma rápida y confiable y poder tomar
decisiones en tiempo y forma. Obtenemos el subregistro de los datos no
ingresados al sistema lo que valida nuestra información y permite el
mejoramiento en el llenado de la Historia Clínica Perinatal. Se puede efectuar
el monitoreo de indicadores de calidad en la atención perinatológica:
mortalidad fetal, mortalidad neonatal, mortalidad intraparto, nacidos
pretérmino, nacidos de bajo peso, porcentaje de cesáreas.
INTRODUCCION
En un Hospital con un grado
de informatización creciente que cuenta con 46 computadoras personales (PC’s)
distribuidas en 30 puestos de trabajo, la implementación de la Historia Clínica
Perinatal informatizada es un paso importante en la tarea de modernizar los
procedimientos de registros médicos con el fin de obtener información y mejorar
la calidad en la atención de los pacientes que concurren al mismo. Queríamos
obtener información perinatal en forma rápida, actualizada y en el propio lugar
de trabajo. No es exagerado afirmar que la informática está al servicio de la comunidad
aún dentro del vientre de la futura madre. Compartimos plenamente este aspecto
de la Informática Social diciendo que la computación está al servicio de la
vida.
MATERIAL Y METODOS
Se implementó a partir del 1
de Junio de 1990 la Historia Clínica Perinatal (HCP) del Centro Latinoamericano
de Perinatología (CLAP) en el Servicio de Tocoginecología, Sala de Maternidad,
del Hospital Zonal General de Agudos "Manuel Belgrano". El hospital
se encuentra ubicado en la Ciudad de San Martín, Provincia de Buenos Aires,
Argentina. Posee 174 Unidades de Internación con un modelo organizacional por
Cuidados Progresivos de Pacientes desde el año 1985. La Maternidad cuenta con
24 unidades de internación y el Servicio de Emergencias se encuentra preparado
para la atención de víctimas en masa. Su área programática de 120.000
habitantes en su mayoría de pobreza extrema tal como ocurre en muchos otros
lugares del Gran Buenos Aires. Además es centro receptor de una gran variedad
de patologías perinatales y en los 5 años que abarca este estudio ha recibido
pacientes embarazadas de más de 35 establecimientos de la zona norte y oeste
del Gran Buenos Aires como así también pacientes asistidas en otras partes del
país.
La Historia Clínica
Perinatal del Centro Latinoamericano de Perinatología cuenta con 153 variables que se introducen al computador y para
ello se utilizó la Base de Datos Perinatológica AGUSTINA v:5.0/1. AGUSTINA
surgió como respuesta a la necesidad de
contar con un sistema que combinara un standard como consideramos a las
variables del Sistema Informático Perinatal (SIP) junto a un programa con un lenguaje de programación de base de
datos moderno, abierto al usuario para responder también a sus propias
necesidades y con capacidades gráficas superiores como tiene FoxPro. Respeta
100 % el módulo de estadísticas básicas del SIP. El formato de entrada de datos
es tipo multipantalla con menúes pulldown. También permite exportar datos a
cualquier otro programa como EpiInfo, otros paquetes estadísticos, planillas de
cálculo, etc. Se pueden crear sub bases de acuerdo a nuestras necesidades,
importar textos, imágenes, etc. Está considerado actualmente una de las mejores
bases de datos del mundo y mereció en el año 1993 el reconocimiento del
Instituto Smithsoniano de Washington (EE. UU.) como una de las mejores
aplicaciones de software para la salud.
La cantidad de nacimientos
ocurridos por año es la siguiente:
1990: 477 ( desde el 1-6-90)
1991: 1043
1992: 1033
1993: 1094
1994: 1145
1995: 1401
Total: 6193 nacimientos
Decíamos en 1989 que la
implementación de la Historia Clínica Perinatal informatizada nos iba a
permitir:
Normatizar y unificar la
recolección de datos.
Identificar a la población
Categorizar problemas
Evaluar las prestaciones
médicas
Facilitar la comunicación
intra y extra hospitalaria
Eliminar la técnica de los
dígitos oscilantes
RESULTADOS
Decimos en 1996 que la
implementación de la HCP nos permitió obtener, entre otros, estos resultados:
Normatizar y unificar la
recolección de datos:
Debimos adoptar la
terminología perinatológica internacional y actualizar las Normas de Atención y
de Procedimientos de la Maternidad.
Los datos se comenzaron a
recoger en forma sistematizada a diferencia de la etapa anterior cuando se
recogían en forma discontinua y no sistematizada.
Esta tarea nos llevó 6 meses
incluyendo el tiempo de fotoduplicación y difusión de las Normas a cada uno de
los profesionales del Servicio de Tocoginecología y de los Centros de Salud y
el adiestramiento en la utilización de la H.C.P. por parte de los médicos de
planta, médicos de guardia, médicos generalistas y obstétricas.
Otro aspecto que creemos de
importancia fue establecer las estaciones que debe recorrer la HCP, las
cuales deben adecuarse a las
modalidades de cada Institución. En nuestro Hospital el recorrido de la HCP
quedó establecido de la siguiente
manera: se efectúa la apertura de la HCP en Consultorios Externos, en el
Servicio de Emergencias y en los Centros de Salud. Si ocurre el nacimiento se
ingresan los datos en la computadora y se envía la HCP al archivo.
Las dificultades que
encontramos en su implementación fueron la resistencia al cambio de parte de
los profesionales y obstétricas de la Maternidad. Fueron necesarios 3 meses de
adiestramiento continuo y de persuasión para poder comenzar a volcar los datos
a la base de datos Agustina. Una vez que los profesionales comenzaron a ver que
era posible obtener información en forma instantánea y tenerla en la “punta de
los dedos” rápidamente se convencieron de las ventajas de la nueva herramienta
de trabajo.
Identificar a la población:
Se puede determinar según el
lugar donde viven, donde recibieron la atención de consultorios externos, por
grupos etarios, estado civil, etc. Toda esta información no existía cuando se
realizaba manualmente.
Por lugar donde viven :
San Martín: 68.8 %
Vte. López: 12.5 %
Gral. Sarmiento: 6.46 %
Otros: 12.24 %
Se pudo identificar así el
Centro de Atención Primaria encargado de la atención de las embarazadas, lo
cual llevó a una intercomunicación fluida y sistematizada con los mismos para
disminuir las pacientes sin control o con control prenatal insuficiente.
Por grupos de edad:
11 a 17 años: 10 %
18 a 20 años: 17 %
21 a 34 años: 63 %
35 a 45 años: 10 %
El grupo por edades permitió
determinar el porcentaje de madres adolescentes y poder desarrollar programas
de educación para la salud en escuelas, centros de salud y la creación del
Consultorio de Ginecología Infanto Juvenil.
Por estado civil:
Casadas: 35 %
Unión estable: 33 %
Solteras: 24 %
Otros: 1 %
Sin datos: 6 %
El estado civil nos muestra
un 57 % de madres solteras y en unión estable. Esto no llevó a dar un mayor
impulso y accesibilidad al Consultorio de Planificación Familiar.
Categorizar problemas:
Del análisis de los datos de
la HCP hemos obtenido la información
que las madres con cero control prenatal tienen un 65.5 por mil de
mortalidad perinatal y las madres con 9 o más controles prenatales esa
mortalidad baja a cero. Sin duda la importancia del control prenatal queda
corroborado con estas cifras y comenzamos con acciones en terreno de los
médicos generalistas de nuestro Hospital para la captación de las embarazadas y
promover el control del embarazo.
cero control: 65.5 por mil
1 a 3 controles: 34.8 por
mil
4 a 8 controles: 28 por mil
9 o más controles: 0 por mil
La mortalidad perinatal I se
triplica en la población de madres mayores de 35 años. Esto nos llevó a
implementar medidas para facilitar la accesibilidad al sistema a las madres
añosas, creando consultorios especiales para ellas.
menores 18 años: 19.3 por
mil
18 a 35 años: 37.7 por mil
más de 35 años: 62.2 por mil
Evaluar la prestación
médica:
Se pudieron identificar
conductas que no respetaban las normas
de atención mediante el análisis de los resultados del chequeo de subregistros.
Es de fundamental
importancia la realización de los controles de subregistros porque es lo que le
da validez a la información que se presenta. Se pueden realizar en todos los
campos de la Historia Clínica Perinatal con cortes de fecha y el resultado se
entrega en 6 pantallas con la cantidad de datos faltantes y su porcentaje.
PORCENTAJE DE SUBREGISTROS:
|
|
1990 |
1991 |
1992 |
1993 |
1994 |
1995 |
|
Edad |
0 |
0 |
0 |
1.19 |
0.96 |
1.18 |
|
Peso matern |
9.43 |
17.45 |
21.68 |
32.08 |
34.06 |
15.05 |
|
Talla matern |
17.82 |
24.16 |
27.88 |
47.44 |
45.15 |
21.61 |
|
Grupo y Rh |
0 |
0 |
0 |
3.47 |
5.15 |
0.25 |
|
VDRL |
0 |
0 |
0 |
10.97 |
8.82 |
0.42 |
|
N° consultas |
0.63 |
0.10 |
1.16 |
27.97 |
33.28 |
5.30 |
|
Presentación |
0 |
0 |
0 |
5.30 |
0.61 |
1.26 |
|
Terminación |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Fecha parto |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Hora parto |
2.31 |
0 |
2.61 |
2.74 |
4.63 |
4.21 |
|
Muerte fetal |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Sexo |
0 |
0.10 |
0.10 |
0 |
0 |
0.08 |
|
Peso RN |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Capurro |
0 |
0.67 |
0.58 |
0.37 |
1.05 |
1.43 |
|
Apgar 1 y 5 |
2.31 |
1.53 |
1.55 |
1.46 |
0.70 |
0.93 |
|
Egreso RN |
0 |
0 |
0 |
0.09 |
0.09 |
0 |
Observamos que durante los
años 1990, 1991 y 1992 la cantidad de datos faltantes es menor pues existía un
seguimiento permanente de la HCP. Durante los años 1993 y 1994 se deja
evolucionar espontáneamente el llenado de la HCP y observamos un mayor
porcentaje de datos faltantes. En el año 1995 se retoma el seguimiento estricto
y se nota una mejora importante en el llenado de la HCP.
Esta información nos permite
determinar que el lugar de mayor conflicto en el llenado de la HCP es en
Consultorios Externos (falta de talla y peso maternos p. ej.) y es allí
donde debemos ejercer una tarea de docencia
permanente. Los datos de Mortalidad Perinatal, fecha y vía de terminación del
parto (porcentaje de cesáreas), y peso del RN están totalmente validados pues
su falta de llenado es cero. Otros como el peso y la talla maternas, el grupo
sanguíneo, la serología para sífilis, el número de consultas, y la hora del
parto están mas completos en 1995 que en los 2 años anteriores por el
seguimiento permanente de la HCP. Con el uso de la tecnología apropiada pudimos
automatizar, almacenar, procesar y recuperar datos que nos permitió ampliar
nuestros conocimientos y pudimos efectuar una racional y oportuna toma de
decisiones.
Facilitar la comunicación
intra y extrahospitalaria:
Al tener sistematizada la
información mejora considerablemente la posibilidad de intercambio de datos
entre las distintas secciones de la Maternidad. Se efectúa un reporte anual con
toda la información proveniente de los distintos consultorios y con la
información perinatológica proveniente de Agustina. Antes de la implementación
del Sistema no existía esa información, pues debía recogerse manualmente del
Libro de Nacimientos lo que hacía que la información no llegara o llegara en
forma lenta y no confiable.
Eliminar la técnica de los
dígitos oscilantes: Indicadores de Calidad
Llamamos dígitos oscilantes
al movimiento de las manos cuando contestamos “más o menos”. Ante esta
incertidumbre que ocurría antes de informatizar la Historia Clínica comenzamos
luego de implementar Agustina a tener información dura, rápida, y generada en
el propio lugar de trabajo.
Pudimos disminuir el índice
de cesáreas que había aumentado considerablemente durante el año 1993 mediante
el control de las indicaciones y el aumento en la capacitación y en la
experiencia médica.
1990: 23.06 %
1991: 23.68 %
1992: 26.23 %
1993: 28.52 %
1994: 26.46 %
1995: 22.79 %
Muerte intraparto:
1990: 0.21 %
1991: 1.53 %
1992: 0.19 %
1993: 0.18 %
1994: 0
1995: 0
Respecto al bajo peso al
nacer (< 2500 g) podemos decir que la evolución en los últimos 6 años fue la
siguiente:
1990: 12.9 %
1991: 9.2 %
1992: 9.3 %
1993: 10 %
1994: 9.6 %
1995: 7.64 %
Respecto a los Pretérminos (
< 37 semanas al nacer) la evolución en los últimos 6 años fue la siguiente:
1990: 15.9 %
1991: 11.2 %
1992: 10.6 %
1993: 12.4 %
1994: 10.5 %
1995: 9.0 %
Respecto a la Mortalidad
Fetal Tardía y Neonatal Precoz hemos observado que gracias
a las acciones tomadas de trabajo en terreno y a un programa de capacitación
permanente de los médicos obstetras y neonatólogos que atienden el parto ha
descendido:
Mort. Fetal Tardía Mort. Neonatal Precoz por
mil
1990 8.5 34.5
1991 13.5 25.3
1992 11.8 23.9
1993 12.8 23.2
1994 5.2 15.8
1995 6.7 11.9
COMENTARIOS Y
CONSIDERACIONES
La puesta en marcha de la
Historia Clínica Perinatal del CLAP y del Programa Agustina permitió en nuestro
Servicio actualizar las Normas de Atención, implementar la terminología
perinatal internacional, sistematizar la recolección de los datos obstétricos
y neonatológicos, poder implementar medidas de acción en terreno y
programas de capacitación permanente para mejorar el control y la asistencia de
la embarazada y nos brindó la posibilidad de tener una información rápida y
confiable en el propio lugar de trabajo para efectuar una toma oportuna en las
decisiones.
Con la finalidad de
instaurar un sistema de evaluación permanente fue preciso previamente implantar
un sistema de información, de sistematización y de recolección de datos.
Este sistema de evaluación
permitió organizar, coordinar, planificar actividades y programas de acción, no
sólo al informar sobre la demanda de prestaciones sino también sobre la oferta
de la atención médica en cantidad y calidad de un Servicio Hospitalario
Público.
Permitió utilizar
eficientemente los recursos disponibles al dar información de la producti-vidad
del organismo asistencial, e investigar la realidad epidemiológica local para
poder prever la demanda futura y estar en condiciones de satisfacerla.
Con los beneficios de la
Base de Datos Perinatológica Agustina, el Servicio de Maternidad logró alcanzar
alta complejidad en la atención prenatal, siendo centro de recepción de
patología obstétrica y neonatal, como así también, en ser el primer Servicio de
la Zona Norte de la Provincia de Buenos Aires que se encuentra normatizado y
perfectamente interrelacionado normativa y estadísticamente con los Centros de
Atención Primaria de su área de programa. Estos hechos nos llevan a lograr una
atención médica regionalizada y nos permite una mejor utilización de los
recursos y una mejor calidad en la atención médica.
Sólo la
existencia de información puede cerrar el ciclo y permitir hacer los ajustes
necesarios en las tomas de decisiones para que se originen actividades cada vez
más eficientes de acuerdo al principal objetivo planteado: disminuir la
morbimortalidad perinatal en Argentina.
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