DE LA
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Autores: Dres.
Kreimer Eduardo, Manetti Graciela, Rodas Eduardo, Cicinelli José, Bioq. Lopez
Reyes María
Se
efectúa el presente estudio con el objeto de demostrar la importancia y las
consecuencias perinatales de la Rotura Prematura de Membranas (R.P.M.) en
pacientes que concurrieron al Hospital Zonal de Agudos Manuel Belgrano, durante
el período comprendido desde el 1/6/1990 al 31/5/1992.
Durante
este período se analizaron 1943 Historias Clínicas donde la incidencia de la
Rotura Prematura de Membranas fue del 5.20 % y se observó que sin lugar a dudas
la evolución perinatológica de la misma tiene importancia con el momento de
gestación en que ocurre. Si la R.P.M. tuvo lugar antes de las 28 semanas lo más
probable es que el feto muera, siendo en estas gestaciones la infección el
peligro mayor y la hipoplasia pulmonar un peligro potencial. Entre las 29 y 34
semanas los problemas más frecuentes son el distress respiratorio y la asfixia perinatal.
Los análisis de las distintas variables estudiadas en este trabajo nos permiten asegurar que el parto prematuro es la causa principal de morbimortalidad perinatal y que la Rotura Prematura de Membranas es el motivo más frecuente del parto prematuro.
La
Rotura Prematura de Membranas fetales (R.P.M.) es un problema frecuente que
debe enfrentar el Tocólogo, ante embarazos de alto riesgo. Encuestas recientes,
sugieren que una tercera parte de los nacimientos con bajo peso y una décima
parte de los nacidos a término, rompen las membranas antes del comienzo
espontáneo del parto. [1]
Se
considera que el 10 % de la mortalidad perinatal (de 20 semanas de gestación a
28 días de vida inclusive), fue atribuida a rotura prematura de membranas como trastorno
que inició la evolución a la muerte.
Es
motivo de la presentación de este trabajo, determinar las consecuencias más
importantes, acontecidas en la madre y el feto: infección materna, infección
del neonato y prematurez.
Se
analizaron 1923 nacimientos en el período comprendido entre el 1/06/1990 al
31/05/1992 y se hallaron 100 pacientes portadoras de R.P.M. que corresponde al
5.20 % de la población en estudio.
Se
utilizó para el análisis la base de datos Perinatológica AGUSTINA Versión 3.8/1
Las
edades de las pacientes se agruparon de la siguiente manera:
<
15 años
15
a 18 años
19
a 22 años
23
a 26 años
27
a 29 años
30
a 33 años
34
a 37 años > 37 años
El
99 % de las pacientes había completado su instrucción primaria, 47 % eran
casadas y 53 % eran solteras y/o unión estable. El 63 % fueron secundigestas y
multigestas, 30 de estas pacientes tuvieron abortos previos.
La
atención prenatal y la procedencia de las mismas se detalla en el Cuadro N° 1
Cuadro
N° 1
|
NINGUN
CONTROL |
38 casos |
23
pacientes aceptadas de Clínicas, Sanatorios, Obras Sociales y Otros
Hospitales 15
pacientes no controladas de nuestra Area Programática |
|
CONTROL
INSUFICIENTE < 5 |
28 casos |
20
pacientes que asisten a nuestros consultorios 2
pacientes de Centro de Salud del Area Programática 6
pacientes aceptadas de Clínicas, Sanatorios, Obras Sociales y Otros
Hospitales |
|
CONTROL
SUFICIENTE 5 o más |
34 casos |
27
pacientes que asistían a nuestros consultorios 5
pacientes aceptadas en Clínicas, Sanatorios, Obras Sociales y Otros
Hospitales 2
pacientes de Centro de Salud del Area Programática |
Solamente
el 34 % de las pacientes realizó una atención prenatal suficiente, el 62 %
restante correspondió a pacientes sin ningún control o con controles
insuficientes, donde el 46,96 % de las mismas provenían de Clínicas, Obras
Sociales y otros Hospitales y el 19,04 % correspondían a nuestra área
programática.
En
este grupo de pacientes se encontró un 20 % de patología materna, la diabetes y
la hipertensión fueron las de mayor frecuencia.
Cuadro
N° 2
Patologías
Maternas
PATOLOGÍAS |
n |
|
Diabetes |
6 |
|
Hipertensión arterial |
4 |
|
Placenta Previa Oclusiva Total |
2 |
|
DIU y Embarazo |
2 |
|
Chagas |
2 |
|
Síndrome anémico |
1 |
|
Mioma |
1 |
|
Toxoplasmosis activa |
1 |
|
Adenoma Cervical |
1 |
En
el estudio del tracto genital inferior se hallaron las siguientes alteraciones.
Cuadro
N° 3
Patologías
del Tracto Genital Inferior
PATOLOGÍAS |
n |
|
Listeriosis |
1 |
|
Infecciones urinarias |
4 |
|
Sedimentos urinarios patológicos |
11 |
|
Flujo patológico |
3 |
Los
cultivos endocervicales y de fondo de saco vaginal acusaron la presencia de
Corynebacterium, Lactobacilos, Gram negativos, Gram positivos, Cándida,
Tricomonas y Monilias.
Basándonos
en los exámenes de Laboratorio solicitamos: recuento y fórmula de glóbulos
blancos, eritrosedimentación y Proteína C reactiva; se pudo determinar la
presencia de signos de infección en el 20 % de estas pacientes portadoras de
R.P.M.
El
estudio de Papanicolaou que se realizó en las 34 pacientes que realizaron una
atención prenatal suficiente, fueron encuadrados anatomopatológicamente en
CLASE I el 22,23 % y CLASE II el 77,77 % predominando la flora bacilar y
cocoide, tricomonas y monilias y se halló HPV en el 11,11 %
Según
Normas de Atención del Servicio de Tocoginecología se administró antibiótico al
ingreso a todas las pacientes, posteriormente a la toma del material para
cultivo. Este tratamiento consistió en ampicilina al ingreso y completando
luego el mismo según cultivo y antibiograma.
Se
realizó inducción de la maduración pulmonar del feto, según Normas, con
dexametasona y/o betametasona.
El
diagnóstico de R.P.M. se hizo en el 100 % de los casos, mediante cristalización
de líquido amniótico.
La
evolución perinatal de este accidente obstétrico, estará basado en función del
momento en que ocurre la Rotura de Membranas y del tiempo transcurrido de la
misma hasta el momento del parto.
Al
ingreso y mediante la anamnesis y estudio ecográfico se determinó la edad
gestacional de estas pacientes, donde el 46 % presentaban gestas menores de 37
semanas.
Cuadro
N° 4
EDAD DE GESTA EN SEMANAS |
n |
|
0 – 28 |
8 |
|
29 – 32 |
9 |
|
33 – 37 |
29 |
|
38 o más |
54 |
El
número de horas de evolución de la rotura de membranas al ingreso, se determinó
por la anamnesis y se especifica en el Cuadro N° 5.
Cuadro
N° 5
Horas
de Ruptura Prematura de Membranas al Ingreso
HORAS |
n |
|
< 6 |
52 |
|
7 – 12 |
11 |
|
13 – 24 |
6 |
|
> 24 |
31 |
Ingresaron
69 pacientes con R.P.M. hasta 24 hs. de
evolución y 31 con más de 24 hs. Estando dentro de este último grupo el mayor
porcentaje de prematurez y la mayor morbimortalidad neonatal.
La
forma de terminación de la gestación fue 71 nacimientos en forma espontánea (20
de los cuales fueron inducidos) y 29 cesáreas abdominales de las cuales 16
fueron de indicación absoluta.
Con
respecto a la puntuación de APGAR, el 14,63 % mostraron valores no
satisfactorios como se demuestra en el Cuadro N° 6.
Cuadro
N° 6
Puntuación
de APGAR
APGAR |
nMinuto 1 |
nMinuto 5 |
|
< 1 |
4 |
4 |
|
1 – 4 |
6 |
3 |
|
5 – 7 |
18 |
8 |
|
8 – 10 |
75 |
88 |
Se
registró peso inferior a 2500 gr. En el 33,98 % siendo la distribución de los
pesos como se detalla en el Cuadro N° 7.
Cuadro
N° 7
Pesos
en gramos de los recién nacidos
PESOS |
n |
|
501 – 900 |
5 |
|
901 – 1300 |
7 |
|
1301 – 1700 |
6 |
|
1701 – 2100 |
8 |
|
2101 – 2500 |
9 |
|
2501 – 2900 |
17 |
|
2901 – 3300 |
22 |
|
> 3300 |
29 |
Las
patologías presentadas por los recién nacidos alcanzan al 49,46 % donde el
síndrome de distress respiratorio y la membrana hialina con el 21,35 %, la
hiperbilirrubinemia con el 19,41 % y la infección con el 7,73 % son las más
destacadas.
Se
registraron 15 muertes en los recién nacidos, las cuales ocurrieron en partos
de pretérmino ocurriendo el 99 % en gestas menores de 32 semanas, donde la
membrana hialina (34,12 %), el síndrome de dificultad respiratoria (27,30 %) y
la infección (20,4 %) fueron las causas determinantes. Se registraron 4 muertes
intrauterinas en gestas de 22 a 25 semanas.
Los
cultivos que se realizaron a los neonatos, acusaron la presencia de
Pseudomonas, Staphylococos aureus, Staphylococos epidermis, Estreptococo beta
hemolítico Grupo B y Cándida.
En
base a los datos enunciados en este trabajo la evolución perinatológica de la
R.P.M., tiene importancia con el momento de la gestación en que ocurre. Si ésta
tiene lugar antes de las 28 semanas lo más probable es que el feto muera,
aunque algunos embarazos persisten con tratamiento expectante, siendo en estas
gestaciones la infección un peligro mayor y la hipoplasia pulmonar un peligro
potencial. Entre las 29 y 34 semanas los problemas más frecuentes son el
distress respiratorio y la asfixia perinatal, transformándose la infección
neonatal en un peligro menor con los tratamientos antibióticos actuales.
Lo
dicho hasta aquí pone de relieve varios hechos: aunque existen muchas barreras
para la infección, este aspecto del problema no esta plenamente aclarado, pero
no puede dejarse de reconocer el poder patógeno de algunos microorganismos como
los que se han aislado en los cultivos realizados a estos neonatos.
El
parto pretérmino es hoy en día la causa principal de morbimortalidad perinatal
y la R.P.M. es el motivo más frecuente del parto prematuro. Es de gran
importancia prevenir el parto prematuro, la educación del médico en cuanto a
factores de riesgo conocidos y el papel que tiene la estrecha vigilancia de las
pacientes identificadas como de alto riesgo, lo que se hace necesario para
mejorar la supervivencia en embarazos que están en el umbral de la viabilidad
al momento del parto.
1- JUN G.
C., MISHELL D. R., MORTON C. Premature rupture of the fetal membranes. American
Journal Obst. Gynecol. 1970, 196/469
2- CLINICAS OBSTETRICAS Y GINECOLOGICAS L984 Vol 4 1986, 975/991
3- SAN PEDRO MARCELO. BASE DE DATOS PERINATOLOGICA AGUSTINA VERSIÓN 3.8/1. Fundación Epson.