RIESGO PERINATAL AUMENTADO

 

                             EN MADRES MAYORES DE 35 AÑOS

 

AUTORES:

 

Dr. Eduardo Rodas

Jefe del Servicio de Informática Médica

Hospital Zonal de Agudos Manuel Belgrano

 

Dra. Gracíela Manetti

Jefe del Servicio de Tocoginecología

Hospital Zonal de Agudos Manuel Belgrano

 

HOSPITAL ZONAL GENERAL DE AGUDOS "MANUEL BELGRANO"

                                AV. CONSTITUYENTES 3120                                             C.P. 1650

                                            SAN MARTÍN                                          PCIA. DE BUENOS AIRES

 

 

RESUMEN

 

Con el objetivo de evaluar el riesgo perinatológico que presentan las madres mayores de 35 años se efectúa el análisis de diversas variables perinatólogicas en 2553 Historias Clínicas correspondientes al total de los nacimientos ocurridos en la Maternidad del Hospital Zonal de Agudos Manuel Be1grano durante el período que va desde el 1 de Junio de 1990 al 31 de Diciembre de 1992.

 

Se divide a la población en estudio en tres grupos etarios observándose para las madres de más de 35 años mayores tasas de mortalidad fetal, perinatal y materna, un muy bajo porcentaje de primigestas, una mayor cantidad de patologías maternas durante el embarazo y un mayor porcentaje de nacimientos nacidos por Cesárea Abdominal.

 

Se efectúan una serie de recomendaciones para tratar de disminuir los índices de riesgo en esta población, para que puedan ser bien evaluadas y contenidas en su situación y para contribuir con estas acciones a disminuir el mayor riesgo perinatal de las madres de más de 35 años.

 

PALABRAS CLAVES:

                                                Mortalidad Perinatal

                                                            Madres Añosas

                                                            Estadística Perinatal

 

INTRODUCCION

Teniendo en cuenta la frecuencia de embarazos en mujeres mayores de 35 años de edad, que en nuestra Maternidad fue del 8.94 % durante el período comprendido entre el 1 de Junio de 1990 y el 31 de Diciembre de 1992, resulta sorprendente que no haya una información literaria más extensa al respecto, por lo cual creemos ciertamente que el tema merece una revisión.

 

No cabe duda que la embarazada de mayor edad, tiene más probabilidades de encontrarse con complicaciones, que son el resultado del proceso natural del envejecimiento, pero aún más importante es el hecho de sus reducidas posibilidades de tener otros embarazos posteriores, lo cual da mayor valor al actual.

 

Además la resistencia a la enfermedad, no es la de una mujer de 20 años y por lo tanto seguramente necesitará ayuda antes.

 

Una larga historia de infertilidad previa sirve para agravar el problema.

 

Con el objetivo de evaluar la Mortalidad Perinatal y otras variables perinatológicas según la edad de las madres que tuvieron su hijo en la Maternidad del Hospital Belgrano, se efectúo la comparación de las variables en estudio en distintos grupos etarios.

 

 

MATERIAL Y METODOS

Se analizaron 2553 Historias Clínicas correspondientes al total de los nacimientos que ocurrieron en el Servicio de Tocoginecología, Sala de Maternidad, del Hospital Zonal General de Agudos "Manuel Be1grano", durante el periodo que va desde el 1° de Junio de 1990 al 31 de Diciembre de 1992.

 

Se define a la Tasa de Mortalidad Perinatal según la nomenclatura internacional aprobada por la International Classification of Disease (ICD) (1), con las modificaciones propuestas por la ICD 10, el Comité Permanente de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) (2).

 

Así por ejemplo la Tasa de Mortalidad Perinatal 1 o Standar o Internacional (TMP) es la relación entre el número de Muertes Fetales mayores de 999 gramos de peso más el número de Muertes Neonatales Precoces (hasta 7 días de vida) y el número total de nacimientos mayores de 999 (vivos y muertos) durante un año civil (u otro periodo de tiempo dado) en una población determinada, por mil (3).

 

                     Muertes Fetales > 999 g + Mortalidad Neonatal Precoz

TMP=      --------------------------------------------------------   X 1000  =

                      N° total de nacimientos > 999 g (vivos y muertos)

 

 

Podemos observar en la Figura N° 1 las definiciones de la mortalidad fetal, perinatal e infantil y sus subdivisiones (3)

 

 

Figura N° 1: Definición gráfica de la Mortalidad Fetal, Perinatal e Infantil y sus subdivisiones

 

 


 

 

 

 

 


Se formaron 3 grupos según la edad de las madres en el momento del parto.

 

1) Madres menores de 18 años (‑ 18)

2) Madres de 18 a 35 años (18‑35)

3) Madres mayores de 35 años (+35)

 

Los datos estadísticos fueron obtenidos con el Sistema Informático Perinatal utilizando la Base de Datos Perinatológica Agustina Versión 5.0 (4).

 

 

RESULTADOS

Figura N' 2: CANTIDAD TOTAL DE CASOS Y PORCENTAJE POR GRUPO ETARIO

(n total = 2553 casos)

 

 

MENOS 18

18 A 35

MAS 35

CANTIDAD DE CASOS

261

2064

228

PORCENTAJES POR GRUPOS

10.22 %

80.84 %

8.94 %

 

 

Figura N' 3: PORCENTAJE DE RECIEN NACIDOS MENORES DE 2500 Y 1500 GRAMOS AL NACER

 

 

MENOS 18

18 A 35

MAS 35

NACIDOS VIVOS < 2500 G

11.49 %

9.64 %

10.09 %

NACIDOS VIVOS < 1500 G

1.15 %

1.99 %

1.32 %

 

 

Figura N' 4: ESTADISTICAS POR CANTIDAD DE GESTAS

 

 

MENOS 18

18 A 35

MAS 35

PRIMIGESTA,

80.08 %

25.15 %

6.14 %

SECUNDIGESTA o MAS

19.92 %

74.85 %

93.86 %

 

 

Figura N° 5: ESTADISTICAS DE PATOLOGIAS MATERNAS

 

 

MENOS 18

18 A 35

MAS 35

CON ALGUNA PATOLOGIA

27.20 %

29.70  %

45.18 %

ROT. PREMATURA DE MEMBRANAS

2.30 %

5.67 %

6.58 %

AMENAZA PARTO PREMATURO

6.13 %

4.99 %

5.70 %

DIABETES

4.98 %

5.38 %

13.60 %

 

 

Figura N° 6: ESTADO CIVIL

 

 

MENOS 18

18 A 35

MAS 35

CASADA

8.81 %

41.42 %

47.81 %

UNION ESTABLE

38.70 %

33.14 %

33.77 %

SOLTERA

47.51 %

20.59 %

12.28 %

OTROS

4.98 %

4.85 %

6.14 %

 

 

Figura N° 7: LUGAR DEL CONTROL DEL EMBARAZO

 

 

MENOS 18

18 A 35

MAS 35

HOSPITAL BELGRANO

60.15 %

65.12 %

67.10 %

OTROS CENTROS

19.54 %

19.81 %

21.94 %

CERO CONTROL

20.31 %

15.07 %

10.96 %

 

 

Figura N° 8: TERMINACION DEL PARTO

 

 

MENOS 18

18 A 35

MAS 35

TERMINACION ESPONTANEA

73.56 %

73.50 %

69.30 %

TERMINACION FORCEPS

4.21 %

2.23 %

0.44 %

TERMINACION CESAREA

22.22 %

24.27 %

30.26 %

APGAR. DEPRIMIDOS GRAVES MINUTO 1

1.92 %

2.33 %

2.63 %

APGAR DEPRIMIDOS GRAVES MINUTO 5

0.77 %

1.02 %

1.32 %

 

 

Figura N' 9: PATOLOGIAS DEL RECIEN NACIDO

 

 

MENOS 18

18 A 35

MAS 35

HIPERBILIRRUINEMIA

12.64 %

10.47 %

11 40 %

PREMATUROS

13.79 %

11.82 %

15.78 %

MACROSOMICOS

1.91 %

6.97 %

10.96 %

ANOMALIAS CONGENITAS

3.07 %

2.28 %

2.19 %

 

 

Figura N" 10: MORTALIDAD MATERNA

 

 

MENOS 18

18 A 35

MAS 35

MORTALIDAD MATERNA POR DIEZ MIL

0

0.5

4.4

 

 

Figura N° 11: TASAS DE MORTALIDAD FETALES, NEONATALES Y PERINATALES SEGUN GRUPO ETARIO

 

 

MENOS 18

18 A 35

MAS 35

MUERTE FETAL INTERMEDIA > 499 < 1000 G

0 %o

5.3 %o

13.1 %o

MUERTE FETAL TARDIA > 999 G

0 %o

12.2 %o

22.2 %o

MUERTE NEONATAL PRECOZ > 499 G

22.9 %o

37.4 %o

54.5 %o

MUERTE NEONATAL PRECOZ > 999 G

19.3 %o

25.8 %o

40.9 %o

MUERTE PERINATAL > 499 G

22.9 %o   

54.2 %o

87.7 %o

MUERTE PERINATAL > 999 G

19.3 %o

37.7 %o

62.2 %o

 

 

DISCUSION

Lo que está en discusión es si es mayor el aumento de la Tasa de Mortalidad Perinatal en mujeres mayores de 35 años y sI son desfavorables para este grupo etario otras variables perinatológicas. Esto queda demostrado según observamos en el análisis de los resultados del trabajo realizado.

 

Como observamos en la Figura N° 2 el porcentaje de madres de más de 35 años es del 8.94 %

 

En la Figura N° 3 vemos que el porcentaje de Recién Nacidos vivos menores de 2.500 gramos es del 10.09 % y de menores de 1.500 gramos es del 1.32 %, siendo ambos inclusive menores que para los otros grupos etarios.

 

Según observamos en la Figura N° 4 la cantidad de Secundigestas o más, mayores de 35 años, es del 93.86 % lo cual cambiaría el concepto de riesgo de primigestas añosas para ampliarlo al de todas las madres mayores de 35 años.

 

En la Figura N° 5 observamos que en las madres mayores de 35 años el 45.18 % de los casos presentó por lo menos una patología durante la gestación; siendo la Diabetes y la R.P.M. las más significativas, lo cual demuestra una propensión mayor a la enfermedad en las madres añosas.

 

Del análisis de las Figuras N° 6 y N° 7 podemos decir que el 47.81 % de las madres añosas estaban casadas, el 67.10 % perteneció a nuestra área programática y que solamente el 10.96 % no tuvo ningún control durante su embarazo.

 

En cuanto a la terminación del parto (Figura N° 8) se observa un incremento en la terminación por Cesárea Abdominal en las madres añosas (30.26 %) comparativamente con los otros 2 grupos (24.27 % para el grupo 18‑35 y 22.22 % para las madres menores de 18 años), lo cual creemos que conduce a que los porcentajes de Apgar de Deprimidos Graves al Minuto y a los 5 minutos sean casi similares en los 3 grupos.

 

En las Patologías de los Recién Nacidos como se observa en la Figura N° 9 predominan el Prematuro y el Macrosómico lo cual coincide con las patologías maternas mas relevantes: R.P.M. y Diabetes.

No son mayores los casos de Anomalías Congénitas en el grupo de madres de más 35 años, coincidiendo en esta observación con otros autores. (5)

 

Del análisis de la Figura N° 10 observamos que comparativamente con los otros 2 grupos la tasa de mortalidad materna en las madres añosas (4.4 por diez mil) es muy superior con respecto a los otros dos grupos (0.5 por mil en el grupo 18-35 y 0 por mil en el grupo de las menores de 18 años).

 

En la figura N° 11 observamos que la Tasa de Mortalidad Perinatal I o Internacional para Recién Nacidos mayores de 999 gramos es ampliamente superior en las madres de más de 35 años (62.2 %o) con respecto al grupo de 18-35 (37.7 %o)  y al de adolescentes (19.3 %o); como también están aumentadas todas las demás tasas de Mortalidad fetales, neonatales y perinatales.

10

 

Figura N° 13: TASA DE MORTALIDAD PERINATAL I ó INTERNACIONAL SEGUN

                        GRUPO ETARIO

 

 

 

CONCLUSIONES

La embarazada mayor de 35 años no requiere ningún tratamiento quirúrgico especial por su edad, pero es obvia la necesidad de una supervisión detallada tanto durante el embarazo como en el parto.

 

En nuestro Servicio tenemos por costumbre ofrecer a estas pacientes un estudio genético, para excluir o descartar anomalías cromosómicas.

 

Deben concurrir a la consulta prenatal a intervalos más frecuentes que los habituales durante todo el embarazo y tomar nota enseguida de cualquier signo que pueda presuponer toxemia, diabetes, o rotura de membranas.

 

Debe evaluarse la pelvis ósea, antes de pensar en un parto vaginal y una presentación fetal anómala en una primigesta mayor impone la Cesárea como método efectivo, no habiendo lugar en estos casos para el parto de prueba. Las indicaciones relativas de Cesárea han de ampliarse y por esta razón en todos los casos es necesario el estudio fetal para excluir anormalidades fetales, ya que el hallazgo de alguna, podría modificar el tratamiento.

 

La Cesárea no es ninguna garantía de tener un hijo vivo, pero su indicación se encuentra muy por encima de la inducción al parto.

 

A la primigrávida mayor sólo debe concedérsele una semana de postmadurez como mucho y la inducción de ser emprendida debe ir seguida de Cesárea antes de las 24 hs. si la misma fracasara.

 

Estas pacientes están ansiosas y muy inseguras de su capacidad de dar a luz por sí solas sin peligro, por ello un trato afectuoso y sencillo pero firme, es una parte esencial del tratamiento; animarla a que confíe en un parto normal. Por lo tanto la seguridad y preparación de quien la asiste debe ser sólida y contundente para satisfacer y solucionar la mayor patología que presentan estas pacientes durante su embarazo.

 

Esperamos que con un control más profundo de estas embarazadas puedan ser contenidas en su situación y disminuir así la mortalidad perinatal.

 

BIBLIOGRAFIA

1) Organización Mundial de la Salud. International Classification of Diseases. 9" Edición. Volumen 1, Apéndices 1 y 2. Ginebra. 1979

2) Oficina Panamericana de la Salud (OPS), Centro Latino Americano de Perinatología (CLAP): Definiciones y Terminología Aplicables al Período Perinatal, Salud Perínatal, Volumen 2, 32:34, 1985.

3) Carrera Macíá y col. , Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal. Instituto Dexeus. Barcelona. Salvat Editores. 5:9, 1989.

4) Sociedad Argentina de Pediatría, C.E.F.E.N., Fundación Epson Argentina: Base de Datos Perinatológica. Programa Agustina. Versión S.O. Buenos Aires. Enero 1993.

5) Delgado Francisco y col. "Correlación entre las patologías del embarazo y la edad de la gestante". Servicio de Obstetricia. Hospital San Roque de Gonnet. La Plata. Revista de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología en la Provincia de Buenos Aires. Volumen 23, N* 132, 20:22, 1992.