Autores: Dres. Cicco O., Todone A., Rodas E., Blunk H.

La aplicación de los métodos endoscópicos de exploración de la cavidad abdominal en Ginecología tiene como precursores a la Laparoscopia y a la Pleuroscopia de la Medicina Interna.

Para la inspección de los órganos genitales internos femeninos con el endoscopio se tomó dos vías:

1. el examen a través de la pared abdominal anterior: LAPAROSCOPIA
2. la exploración a través del fondo de saco vaginal posterior: CULDOSCOPIA

Este último método se remonta a experimentos efectuados a principios de siglo por Von Ott. En 1940 Te Linde inspecciona los órganos genitales internos a través del fondo de saco recto uterino (cul de sac) con el endoscopio y denomin6 al procedimiento Culdoscopia, término que también fue ideado por Decker en 1942, que ya practicaba el método colocando a la paciente en posición genupectoral; y en 1946 Palmer la efectuó en posición ginecológica y con ayuda de anestesia.

A pesar de los múltiples seguidores, este método no halló una amplia difusión debido a la desventaja de la posición y a la dificultad de la inspección de los anexos.

Con respecto a la laparoscopia y remontándonos a los inicios en ésta práctica fue en 1901 el cirujano G. Kelling quien comunica por primera vez un método endoscópico para la exploración de la cavidad abdominal con el citoscopio ensayando en perros y que denomina celioscopia.

En 1910, sin conocer los ensayos anteriores, el sueco H. C. Jacobeaus describe su método de laparoscopia en humanos; sus experimentos eran tan acertados e instructivos, que en 1912 pudo formular en una monografía sus conocimientos, indicaciones y técnicas de la laparoscopia; quizás haya que considerar a Jacobenus como el auténtico precursor del examen endoscópico intrabdominal.

En 1912 Nordenstoet, fue el primero en señalar la indicación ginecológica. Anderson, en 1937, emprendió los primeros intentos de esterilización tubárica mediante electrocoagulación.

En E.E.U.U., Hope en 1939 utilizó la laparoscopia. para el diagnóstico de embarazo extrauterino.Y en el mismo año, Ruddock publicó los resultados de 900 laparoscopias realizadas sin complicaciones y describió los hallazgos del aparato genital encontrados secundariamente y además recomendó las primeras operaciones bajo control laparoscópico.

A partir de 1046, Palmer en París, Herstein en Canadá, Antia en Bombay y Botella Luciá en España y otros, introdujeron nuevos avances en la laparoscopia, desplazando así la culdoscopia, convirtiendola en un importante medio auxiliar de diagnóstico en Ginecología exento prácticamente de contraindicaciones y colocando a los ginecólogos en la ventajosa situación de hacerse cargo de la laparoscopia ya plenamente desarrollada por los internistas.

Numerosas comunicaciones de todos lo países indican que en realidad ha concluido el desarrollo de la laparoscopia y que las indicaciones y contraindicaciones están bien delimitadas.

Entre las indicaciones figuran las siguientes patologías:

1. Esterilidad primaria
2. Esterilidad secundaria e infertilidad
3. Factor tubario ya diagnosticado
4. Sospecha de embarazo ectópico
5. Sospecha de endometriosis
6. Algias pelvianas (varicocele, adherencia, neuralgias pelvianas crónicas)
7. Anexitis crónicas
8. Sindrome de congestión venosa pelviana
9. Hemorragia del cuerpo lúteo
10. Amenorrea patológica, sobretodo primaria
11. Second look en cáncer de ovario
12. Malformaciones genitales
13. Localización de DIU en cavidad pelviana o peritoneal
14. Sospecha de perforación uterina y raspado controlado
15. Hemorragia aguda (postraumatismo)
16. Control del tratamiento del cáncer de ovario, endometriosis y cirugía de esterilidad

Además como método quirúrgico estaría indicada para:

1. Cromopertubación
2. Punción y aspiración de pequeños quistes de ovarios (macroscópicamente benignos y de tamaño que oscilen entre 2 y 10 cm)
3. Biopsia de ovario
4. Aspiración de líquidos del espacio de Douglas
5. Salpingolisis de adherencias recientes postcirugía tubaria
6. Electrocoagulación de endometriosis
7. Resección en cuña de ovarios en el Sindrome de Stein - Leventhal

Con respecto a las contraindicaciones de ésta técnica, éstas han sido limitadas a:

1. Insuficiencia cardíaca y/o respiratoria grave
2. Peritonitis generalizada
3. Hernia umbilical
4. Impericia del operador
5. Pacientes multilaparatomizados
6. Embarazo mayor de tres meses

Como todos los métodos diagnósticos que se realizan con intervenciones de tipo quirúrgico, también pueden presentarse en la laparoscopia complicaciones características.

La mayor parte de éstas son debidas o bien a fallas técnicas durante la ejecución de la laparoscopia, a una insuficiente indicación o por elección errónea de la vía de exploración.

Entre ellas mencionaremos, tomando en cuenta una estadística mundial de 66.000 laparoscopias, las siguientes:

1. Enfisema subcutáneo
2. Omalgia
3. Punción de vasos
4. Desgarros de cuello uterino
5. Perforación uterina
6. Perforación vesical
7. Perforación de visceras
8. Hemorragias
9. Hematomas de pared
10. Accidentes de electrocoagulación

Nuestra experiencia se limita a 11 laparoscopias realizadas desde el año 1981 hasta la actualidad, 8 de las cuales fueron de indicación ginecológica y el resto, pertenecientes al Servicio de Cirugía.

La edad promedio de las pacientes oscila en los 28 años y las indicaciones fueron las siguientes:

Caso1: Esterilidad secundaria de 4 años de evolución con estudios normales.

Diagnóstico laparoscópico: Esterilidad secundaria sin causa aparente.

Caso 2: Embarazo ectópico no complicado.

Diagnóstico laparoscópico: miomatosis uterina.

Caso 3: Tumor anexial derecho.

Diagnóstico laparoscópico: embarazo ectópico no complicado.

Caso 4: Tumor anexial izquierdo.

Diagnóstico laparoscópico: proceso inflamatorio crónico bilateral con múltiples adherencias a la hoja posterior del ligamento ancho, varicocele izquierdo y mioma subseroso en cara anterolateral izquierda.

Caso 5: Tumor parauterino.

Diagnóstico laparoscópico: mioma subseroso en útero gestante de dos meses.

Caso 6: Embarazo extrauterino derecho.

Diagnóstico laparoscópico: embarazo tubario derecho con mínima complicación

Caso 7: tumor anexial derecho.

Diagnóstico laparoscópico: proceso inflamatorio crónico anexial, con adherencias intestinales y epiploicas a útero.

Dada la escasa cantidad de laparoscopias efectuadas en nuestro Servicio podemos observar la gran ventaja que representa éste método diagn6stico en Ginecología.

Se destaca la superioridad de ésta técnica frente a otros métodos exploratorios, tal es el caso de la esterilidad primaria y secundaria; en éstas entidades que en nuestro medio representa el 70% de patología tubaria en su sentido más amplio, tiene su indicación más precisa.

De igual manera se procede con la sospecha de embarazo extrauterino, para certificar el diagnóstico y evitar así las graves complicaciones que pueda padecer la paciente.

Por lo tanto proponemos que éste método sea utilizado con mayor frecuencia, dada las múltiples indicaciones que posee y efectuarlo como norma en toda paciente estéril, como lo indican la mayoría de los autores.

Las experiencias demuestran que la celioscopia proporciona en numerosas situaciones clínicas inciertas un diagnóstico tan rápido como exacto. La propia intervención no es peligrosa y ofrece pocas complicaciones en manos expertas. No supone una sobrecarga de consideración para las enfermas, si se llevan a cabo con anestesia general y con la cooperación de un experimentado anestesista incluso para pacientes graves y de edad avanzada. Por el contrario contribuye sin duda alguna a evitar operaciones de mayor riesgo. Por este motivo todo ginecólogo debe considerar si no es preferible en cada situación una laparoscopia de diagnóstico a una laparotomía exploradora,.

1) Atlas de Laparoscopia. Autor: Bec, Kurt; Edición 1979

2) Laparoscopia y culdoscopia en Ginecología. Autor: Frangenhein, Hans; Ed. Científico Médica, edición 1972.

3) La laparoscopia en el diagnóstico del embarazo ectópico no complicado. Trabajo de adscripción. Autor: Alfonsin A. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. 1969

4) La laparoscopia en el diagnóstico de algias pelvianas rebeldes.- Rev. Arg. de Ginecología y Obstetricia, 2;177,1971. Autor: Alfonsin A.

5) Exploración laparoscópica en Ginecología. Edit. Médica Panamericana Buenos Aires, 1974. Autor: Alfonsin A.

6) Biopsia de ovario por celioscopia.- Autor: Ansaldo V. et al. XIV Congreso Argentino de Obstetricia y Ginecología. 3;253, 1975

7) La laparoscopia como método de diagnóstico y pronóstico en el estudio de la pareja estéril. Autor: Arrighi A. et al. Obst. Ginec. Lat. Amer. 30;63,1972.

8) Endoscopia Ginecológica. Mesa redonda. Autor: Behrman S.J. XVI Congreso Chileno Obstetricia y Ginecología. 202, l975

9) La laparoscopia en esterilidad sin causa aparente. Autor: Cogorno M.L. III Congreso Argentino de Esterilidad e Infertilidad. 131,1976.

10) Pelviscopia. Autor: Del Castillo L. J. SOGBA 11;79, 1980

11) Avances en endoscopia ginecológica. Autor: Dexeus S. XVI Congreso Argentino de Obstetricia y Ginecología. 188, 1979

12) Sustitución de la laparotomía exploradora por celioscopia. Autor: Goldsman T. XIV Congreso Argentino de Obstetricia y Ginecología. 3;250,1973

13) Esterilización tubaria por laparoscopia. Autor: Leyton H. XVI Congreso Chileno de Obstetricia y Ginecología. 209,1975.

14) La celioscopia, método moderno y actual en Ginecología.- Obst. Ginec. Lat. Amer. 30; 326,1972.

15) Endoscopia Ginecológica. Autor: Nicholson R. Mesa Redonda. XVI Congreso Chileno de Obstetricia y Ginecología. 204, 1975

16) Nuestra experiencia en el diagnóstico y tratamiento del factor tubo peritoneal. Autor: Pineda R. III Congreso Argentino de Esterilidad e Infertilidad. 133, 1976

17) Diagnóstico laparoscópico en Ginecología. Autor: Porta C. A. Et al. Semana Médica del Hospital de Morón. 1979

18) Unidad de endoscopia ginecológica. Autor: Velasco V. L. Obstetricia y Ginecología Lat. Amer. 39; 139, 1981

19) Complicaciones de la laparoscopia. Autor: Young E. XIV Congreso Argentino de Obstetricia y Ginecología. 3; 192, 1973