Historia Clínica Electrónica
Material
inédito escrito en 1997
Autor: Dr. Eduardo Rodas
Información de contacto:
Prestar asistencia sanitaria es un esfuerzo complejo que
depende mucho del conjunto de datos interpretados y organizados que nos
den la base para la toma de decisiones. Las organizaciones de salud requieren
información sobre la ciencia que se brinda en
la asistencia, sobre los pacientes, de la asistencia prestada, de los
resultados de esa asistencia, así como de su actuación a la hora de prestar,
coordinar e integrar los servicios. Al igual que los recursos humanos,
materiales y financieros, la información es un recurso que debe gestionarse de
manera eficaz por parte de los líderes de las organizaciones.
El hecho de tener un grupo de actividades y procesos con un
objetivo común de gestión de la información es para poder obtener y utilizar
esa información para mejorar los resultados en la atención de los pacientes y
en la actuación individual y de la organización en su conjunto con la comunidad
a la que asistimos.
Para alcanzar estos objetivos debemos realizar por lo menos
los siguientes procesos de manera correcta:
Ø determinar las necesidades de
información
Ø crear la estructura del sistema de
gestión de la información
Ø determinar los lugares para la
captación de los datos
Ø analizar los datos y transformarlos
en información
Ø transmitir y comunicar los datos y la
información
Ø integrar y usar la información.
Debemos centrarnos en los procesos para la gestión de los
datos y la información específica de los pacientes, en
todo otro tipo de información y datos adicionales, en la información experta basada
en el conocimiento, y en la información y datos comparativos de lo actuado.
La generación de estándares es un tema que nos ha preocupado
durante los últimos años a muchos de los que estamos en el desarrollo de la
Informática Médica. Es uno de nuestros objetivos que
se puedan generar estándares que se centren en la planificación de la
información a nivel de la organización y en los
procesos de gestión para satisfacer las necesidades de información interna y
externa.
Tener una visión para mejorar de manera continua y eficaz la
gestión de la información en las organizaciones de asistencia
sanitaria implica que debemos garantizar un acceso a la información fácil y a
tiempo a lo largo de toda la organización, mejorar la precisión de los datos,
buscar el equilibrio entre los requisitos de seguridad y la facilidad de acceso, agregar
datos adicionales y comparativos para buscar oportunidades para la mejora,
rediseñar los procesos relacionados con la información para mejorar la
eficacia, incrementar la colaboración y compartir la información para beneficio
de la asistencia al paciente.
Mientras que la eficacia puede mejorarse con el uso de la
informática y de otras tecnologías, los
principios de la buena gestión de la información se aplican en todos los métodos,
tanto manuales como electrónicos. Los estándares deben estar diseñados para que sean
igualmente compatibles con sistemas no electrónicos y con tecnologías presentes
y futuras.
Una evaluación completa para planificar y elaborar los
procesos de gestión de la información tiene en cuenta las siguientes consideraciones:
- ¿De qué tipo, estructura, tamaño y complejidad es la
organización de salud?
- ¿Cuáles son las necesidades de los usuarios de información, incluyendo entre éstos al gobierno,
a los líderes, al equipo médico, a los pacientes internados y no internados, a
las familias de los pacientes, a los contribuyentes, a los proveedores, a los
organismos de regulación y a los cuerpos de acreditación?
- ¿Qué datos necesita la organización para apoyar la
planificación?
- ¿Qué datos e información se necesitan para la educación y la
investigación?
- ¿Cuáles son las directivas nacionales y estatales
relevantes para la equivalencia de los datos y para que éstos se puedan unir
cuando provienen de diferentes fuentes o sistemas?
- ¿Cuáles son los requisitos de transmisión interna y
externa de la organización?
- ¿Cuáles son las necesidades de información de la organización a lo largo del
tiempo que permitan realizar un informe longitudinal?
- ¿Qué datos e información se requieren para la mejora
continua de la actuación?
- ¿Qué información y datos necesita la organización
para comparar el desempeño actual con el pasado? ¿Cuáles son los puntos de
referencia?
- ¿Qué tecnología es la adecuada?
- ¿De qué tecnología se puede disponer?
- ¿Qué necesita la organización de salud para apoyar sus
relaciones con los usuarios y proveedores?
- ¿Qué información y datos necesita la organización
para mejorar su costo-beneficio como por ejemplo analizar la utilización de
recursos por parte de los pacientes con problemas especiales?
- ¿Qué datos e información se necesitan para incrementar la
fluidez del trabajo?
- ¿ Cuáles son los requisitos de información de la organización para apoyar la
toma de decisiones clínicas y administrativas?
- ¿Planea la organización expandir o rediseñar alguno de sus
servicios?
- ¿Qué planes a largo plazo podrían afectar las necesidades
de información de la organización?
Así la
organización establece sus necesidades basándose en su misión, objetivos,
servicios, personal, modos de la prestación de esos servicios (hospital,
consultorios, atención domiciliaria, ambulatoria, cuidados
domiciliarios, etc.), recursos y acceso a la tecnología que pueda costearse.
Las organizaciones de salud son distintas en tamaño,
complejidad, formas de gobierno, estructura, proceso de toma de decisiones y
recursos. Los procesos y sistemas de gestión de la información varían de acuerdo con todo esto. La
organización debe basar sus procesos de
gestión de la información en un profundo análisis de las necesidades de
información interna y externa. Este análisis debe considerar qué datos e
información se necesitan en los distintos departamentos, en el equipo médico,
en la administración, como así también la información para apoyar las
relaciones con los servicios de otras organizaciones y empresas.
Los líderes buscan información del personal en una variedad de
áreas y servicios. Los individuos pertinentes garantizan que la información y
los datos requeridos se aporten de manera eficaz para la asistencia al
paciente, la investigación, la educación continua y la gestión en todos los niveles.
Este concepto es posible con la informática distribuida. Aquel que genera el
dato es el primero que conoce la información. Y paradójicamente es casi seguro
que será quién nos va aportar las soluciones para los problemas que se le
presenten. Los sistemas distribuidos adquieren su máxima potencialidad
cuando funcionan en red. Si así no ocurriera corremos el
riesgo que se transformen en un sistema desparramado, donde las máquinas
proliferan sin posibilidad de interconexión y sin saber que hacen unas y otras.
Por otro lado tenemos los sistemas centralizados que son aquellos en donde toda
la información se concentra en unas muy pocas personas y sólo ellas tienen
acceso a la misma y son las que teóricamente proponen las soluciones. El hecho
de tener uno u otro de estos sistemas es una de las primeras decisiones que deben tomar los líderes.
La organización debe mantener la seguridad y el carácter
confidencial de los datos y de la información y debe prestar especial atención a
preservar la confidencialidad de datos e información delicada. Se
trata del conflicto entre la distribución de datos y la confidencialidad de los
mismos. La organización determina el nivel de confidencialidad mantenido para
diferentes categorías de información. El acceso a cada categoría de información
se basa en la necesidad y está definido por el puesto de trabajo y la función
realizada.
Un proceso eficaz debe definir quienes tienen acceso a la
información, la información a la que un
individuo tiene acceso, la obligación del usuario de mantener la información
confidencial, cuándo se permite revelar información sobre la salud o retirar
una historia clínica, cómo se protege la información contra la intromisión no
autorizada, la corrupción o el daño y que proceso se sigue cuando se produce
una violación de la confidencialidad y la seguridad.
Las normativas de muchas organizaciones importantes
establece que las historias clínicas pueden retirarse de la jurisdicción
de la organización únicamente bajo orden judicial. Se deben tratar estos
aspectos siempre que se ponga en funcionamiento cualquier sistema nuevo de
recolección de datos e información, de almacenamiento y de
recuperación, sea electrónico o manual.
Unificar la terminología, definiciones, vocabulario y la
nomenclatura facilita la comparación de datos e información dentro y entre las organizaciones.
Las abreviaturas y símbolos que se utilicen también deben estandarizarse. Las
definiciones, los códigos, las clasificaciones y la terminología aplicadas y
aceptadas de manera estándar ayudan a globalizar los datos y al
análisis de los mismos y aportan criterios para los análisis de decisión. Se
pueden utilizar indicadores para supervisar el contenido de los datos y las
actividades de recolección y para garantizar una recolección de datos económica
y en forma oportuna. Esta estandarización es conveniente que esté de acuerdo
con los estándares estatales nacionales e
internacionales reconocidos. La organización debe reducir al máximo los sesgos
en los datos y evaluar de manera regular la fiabilidad, la validez y la
exactitud de los datos.
La revisión de las historias clínicas trata sobre la presencia,
exactitud, legibilidad y autenticidad de los siguientes datos e información: datos de identificación; historia
clínica incluyendo el motivo de consulta principal, detalles de la enfermedad
actual, antecedentes personales y heredofamiliares; un resumen de las
necesidades psicosociales del paciente, según la edad; un informe del estado
físico; una declaración de las conclusiones o impresiones extraídas de la
historia de admisión y del examen físico; una declaración del curso de acción
planificada para el paciente para este episodio de la asistencia y de su
revisión periódica, según corresponda; las prescripciones diagnósticas y
terapéuticas; pruebas de consentimiento adecuado si la organización las tuviese
incorporadas; observaciones clínicas, incluyendo los resultados de la terapia;
anotaciones de la evolución hechas por el equipo médico y por otro personal
autorizado; informes de interconsulta; informes de procedimientos quirúrgicos y
otros procedimientos invasivos, pruebas y sus resultados; informes de cualquier
procedimiento diagnóstico y terapéutico como anatomía patológica y estudios de
laboratorio y tratamientos o reconocimientos de medicina nuclear y radiología;
registro de donaciones y recepción de trasplantes y/o implantes; diagnóstico
final; conclusiones al término de la hospitalización; resúmenes clínicos e
informes de alta; instrucciones de alta al paciente y/o la familia y cuando se
lleve a cabo los resultados de la autopsia.
Cuando la revisión de la historia clínica se basa en una
muestra representativa, la misma abarca todo el alcance de la práctica del
departamento o el servicio, incluyendo los diagnósticos y procedimientos más
comunes y todos los procedimientos de alto riesgo. Las muestras incluyen
historias clínicas de pacientes que se encuentren en
la actualidad en la organización de salud llamándose a ésta una revisión
concurrente. Además las historias clínicas de cada médico del equipo médico se
deberán revisar un mínimo de una vez por año.
Se espera que las estadísticas de las historias clínicas estarán disponibles para una
revisión mínima trimestral y se presentan en los informes y las actas del
comité de historias clínicas.
Los miembros de la organización que generan, recogen,
analizan y utilizan los datos y la información reciben educación continua y están formados para participar de
manera eficaz en la gestión de la información. Esta educación continua y
formación permanente permite entender la seguridad y el carácter confidencial
de los datos y de la información, utilizar instrumentos de medición,
herramientas de estadística y métodos de análisis de datos para convertirlos en
información relevante, recoger datos no sesgados, reunidos con un control de
las variables o corregidos en base a las metodologías aceptadas, ayudar a
interpretar esos datos, utilizar los datos y la información para colaborar en
la toma de decisiones, educar y apoyar la participación de los pacientes y la
familia en los procesos de asistencia, utilizar indicadores para evaluar y
mejorar los sistemas y los procesos a lo largo del tiempo.
Debemos educar y formar al recurso humano de acuerdo con sus
responsabilidades, tipos de trabajo y necesidades de datos e información. Los datos y la información
generada interna y externamente se deben transmitir fielmente a los usuarios.
Debemos conservar la integridad de los datos y de la información y debe existir
la comunicación adecuada entre usuarios y proveedores. El tiempo de la
transmisión tiene que ser el adecuado al uso previsto de los datos. El formato
y los métodos para transmitir la información y los datos internos estarán hechos a la medida de las necesidades de los
usuarios y de la organización. Los métodos y los formatos de transmisión
deberán permitir la rápida recuperación. El modo en que se intercambian los
datos y la información se estandarizará siempre que se pueda para poder
facilitar su interpretación.
El proceso de gestión de la información hace posible combinar la
información de varias fuentes (datos cruzados) y generar informes para apoyar la
toma de decisiones. De manera específica el proceso de gestión de la
información coordina la recolección de la información, pone a disposición de
otro sistema la información de un sistema (por ejemplo, entre sistemas clínicos
y de administración), organiza, analiza, interpreta y clarifica los datos,
genera y facilita el acceso a datos longitudinales ya sean asistenciales o no
asistenciales a lo largo del tiempo y entre diferentes centros sanitarios
tomando fuentes internas y externas e información de la literatura clínica y de
la literatura de gestión
Los datos y la información se mantienen el período de tiempo
necesario para cumplir con las normativas existentes locales, regionales, o
nacionales; y para apoyar la asistencia, la gestión, la documentación legal, la
investigación y la educación.
Los procesos de gestión de la información permiten el uso de datos y de
información específica del paciente para facilitar la asistencia del mismo,
servir de registro legal y financiero, ayudar en la investigación clínica,
apoyar los análisis de decisión, servir como guía para la mejora de la
actuación profesional y de la organización.
Se requiere información y datos específicos para facilitar
la consistencia y la continuidad en la asistencia al paciente. Los
profesionales sanitarios y los administrativos producen y utilizan esta
información para la mejora profesional y de la organización. Las historias
clínicas deben contener suficiente información
para identificar al paciente, apoyar el diagnóstico, justificar el tratamiento,
documentar la evolución y los resultados y facilitar la continuidad de la
asistencia médica.
El entorno en el que se aporta la información específica del paciente ayuda al
registro y a su utilización
confidencial, segura, precisa y a tiempo de la información específica del
paciente. El sistema recupera los datos históricos del paciente y es capaz de
suministrar datos sobre el proceso actual. Para facilitar la consistencia y la
continuidad de la asistencia al paciente, la historia clínica contiene
información y datos muy específicos, incluyendo, el nombre del paciente, el
domicilio, fecha de nacimiento y el nombre de cualquier representante
legalmente autorizado; el estado legal de los pacientes que reciben servicios
de salud mental; la asistencia de urgencia prestada al paciente antes de la
llegada, si ha habido alguna; el registro y los resultados de la evaluación del
paciente; las conclusiones o impresiones extraídas de la historia médica y del
examen físico; el diagnóstico o hipótesis de diagnóstico; las razones para la
admisión o tratamiento; los objetivos del tratamiento y del plan de
tratamiento; comprobantes de indicaciones previas conocidas; comprobantes de
consentimiento, cuando lo requiere la normativa de la organización;
prescripciones terapéuticas y de diagnóstico, si las hay; todos los
procedimientos diagnósticos y terapéuticos y los resultados de las pruebas;
todos los procedimientos quirúrgicos realizados y otros procedimientos
invasivos, utilizando la terminología quirúrgica y de enfermedades más
adecuada; las anotaciones de evolución realizadas por el equipo médico y otros
profesionales autorizados; todas las reevaluaciones y cualquier revisión del
plan de tratamiento; las observaciones clínicas; la respuesta del paciente a la
asistencia; informes de interconsultas; todos los medicamentos recetados o
prescritos para un paciente internado; todos los medicamentos dispensados a un
paciente ambulatorios o a un paciente internado en el momento del alta; todas
las dosis de medicación administradas y cualquier reacción adversa a los
medicamentos; todos los diagnósticos relevantes emitidos a lo largo del
tratamiento; cualquier referencia y comunicación hecha a profesionales de la
salud internos o externos y a organismos de la comunidad; conclusiones al
término de la hospitalización; instrucciones de alta al paciente y a la
familia; resúmenes clínicos e informes de alta; nota final de la evolución o informe
del traslado
Un resumen clínico incluido en la historia clínica en el
alta aporta información importante de manera concisa a
otros profesionales y facilita la continuidad del tratamiento. Para los
pacientes dados de alta en la asistencia ambulatoria (paciente no internado),
el resumen clínico sintetiza los niveles previos de la asistencia. El informe
del alta contiene la siguiente información: el motivo de la internación o
consulta, los resultados significativos, los procedimientos y el tratamiento
ofrecido, la condición del paciente en el alta, las instrucciones al paciente y
la familia
Para los recién nacidos normales sin complicaciones en el
parto o para los pacientes internados durante menos de 48 horas con problemas
menores, la nota de epicrisis puede sustituir al resumen clínico. El equipo
médico define qué problemas e intervenciones pueden considerarse menores. La
epicrisis documenta la condición del paciente en el alta, las instrucciones de
alta y cómo debe continuar la asistencia.
Cuando se traslada a un paciente dentro de la misma
organización de un nivel de asistencia a otro y cambian quienes lo asisten, el
informe de traslado puede sustituirse por el resumen clínico. El informe de
traslado describe brevemente la condición del paciente en el momento del
traslado y la razón del mismo. Cuando el equipo de salud es el mismo, con las
notas de evolución puede bastar.
Además de la información requerida en las historias clínicas, la organización debe documentar
todos los aspectos de la atención quirúrgica preoperatoria, operatoria y
postoperatoria. Se archiva el diagnóstico preoperatorio, una descripción
completa del procedimiento quirúrgico y de sus hallazgos, los nombres de todos
los profesionales que participaron en la asistencia, el curso postoperatorio,
la capacidad del paciente para el alta de la anestesia y los detalles del alta.
Los informes quirúrgicos se incorporan a la historia clínica
de forma coherente con la normativa hospitalaria y las leyes estatales. Este
requisito se aplica a los enfermos externos e internos, incluso a los donantes
y receptores de órganos y tejidos. Cuando no se incorpora inmediatamente el
informe quirúrgico a la historia, por ejemplo cuando hay un retraso en la
transcripción o en el archivo, se anota en la historia una nota de evolución
para dar información adecuada a cualquiera que deba
atender al paciente.
La documentación postoperatoria incluye al menos los
informes siguientes: signos vitales y nivel de conciencia; medicamentos
(incluyendo fluidos intravenosos) y sangre y derivados; cualquier suceso
inesperado o complicaciones postoperatorias, incluyendo las reacciones a la
transfusión de sangre; los nombres de los profesionales de enfermería o los
nombres del personal que supervisó la asistencia si esta fue dada por alguien
que no era enfermera registrada; el alta del paciente de la anestesia
registrada bien por un profesional con matrícula o por el uso de los criterios
pertinentes de alta que la organización determine.
Si se utilizan criterios de alta, estarán aprobados por el
equipo médico y aplicados de forma rigurosa para determinar la capacidad de
alta del paciente. Se debe anotar el nombre del profesional que da el alta en
la documentación postoperatoria.
Los pacientes que reciben servicios de asistencia
ambulatoria de manera continuada y a menudo de uno o más profesionales de la
organización, para impulsar la continuidad de la asistencia, a través del
tiempo y entre los profesionales, la organización debe mantener un registro de
los pacientes con las visitas de los enfermos ambulatorios. El registro, al que
se denomina a veces como “lista sumario” incluye la siguiente información: diagnósticos médicos
significativos conocidos y condiciones; procedimientos quirúrgicos e invasivos
significativos conocidos; reacciones adversas y alergias a los medicamentos;
medicamentos que se sabe se han prescrito o han sido utilizados por el
paciente. Conocido se refiere a la información recogida como parte de la
evaluación de la asistencia médica y del tratamiento.
Esta información se encuentra en el mismo sitio en
todos los registros, para que los profesionales puedan encontrarla rápidamente.
Si más de un médico en la organización conserva una anotación del paciente,
cada uno de los registros muestra que existe información adicional en todas
partes. Esto ocurre porque la organización debe poder unir rápidamente todos
los elementos de la historia del paciente, sin tener en cuenta su ubicación en
la organización, siempre que un paciente es admitido o es enviado para su
atención de urgencia o ambulatoria.
Las historias clínicas de los pacientes que han recibido
asistencia de urgencia contienen no solo la información requerida de todas las historias
clínicas, sino también información adicional específica a la visita de
urgencia. Esta información se facilita al médico u organización responsable de
la continuidad de la asistencia únicamente a través de la autorización del
paciente o representante legalmente autorizado.
Las anotaciones oportunas son esenciales para que una
historia clínica pueda ser útil para la asistencia al paciente. Una historia
clínica completa es también importante cuando se da el alta a un paciente, ya
que la información de la historia puede ser necesaria
para propósitos clínicos, legales o de mejora en la atención. Los profesionales
entran toda la información clínica en la historia clínica del paciente. La
documentación oportuna de la historia clínica del paciente, el reconocimiento
físico y los informes quirúrgicos tienen una importancia especial. La historia
clínica de un paciente está completa cuando su contenido refleja la condición
del paciente a la llegada, el diagnóstico, los resultados de las pruebas, la
terapia, la evolución dentro de la organización de salud y la situación en el
momento del alta.
Cuando su contenido, incluyendo cualquier resumen clínico
requerido o anotaciones finales de evolución se ensamblan y autentifican, todos
los diagnósticos finales y las complicaciones se registran sin utilizar
símbolos o abreviaturas.
Una historia clínica se considera incompleta cuando no se la
completado dentro de un tiempo específico después del alta del paciente. Este
período de tiempo se describe en las reglas y normativa del equipo médico y en
ningún caso puede exceder los 30 días. La organización calibra su actuación
comparando tres áreas de historias clínicas incompletas con las altas medias
mensuales (AMM). Localiza sus índices de historias
clínicas incompletas a través de las siguientes preguntas:
- ¿cuál ha sido el índice medio mensual de altas médicas
durante los últimos doce meses?
- ¿cuál es la media de procedimientos quirúrgicos por mes?
- ¿cuál es el período de tiempo aprobado por la organización
para completar las historias clínicas específicado en las reglas y normativas
del equipo médico?
El índice de historias clínicas incompletas no puede exceder en
ningún momento las siguientes condiciones:
a) la media, en cuatro trimestres, del número total de
historias incompletas sobrepasa el 50% de las altas medias mensuales
b) la media del número de historias clínicas incompletas a las que les falta la
historia y el examen físico, en base a una determinación mínima de cuatro
trimestres, es mayor que nueve o superior al 2% de las altas medias mensuales (cualquiera que sea mayor), o
c) la media del número de registros incompletos sin informe
quirúrgico, en base a determinaciones mínimas de cuatro trimestres, es mayor que
nueve o superior al 2% de la media mensual de procedimientos quirúrgicos (MMPQ)
Los médicos recetan a menudo de manera verbal en el
transcurso de la asistencia al paciente. Si no existiera una manera estándar de recibir, registrar y autenticar
las órdenes verbales, la calidad de la asistencia al paciente se podría
resentir.
La organización debe tener un modelo estándar para identificar por título o
categoría al personal que está calificado y autorizado para recibir órdenes
verbales; identificar las categorías de órdenes verbales que puedan presentar
posibles problemas a los pacientes y autenticar las órdenes verbales peligrosas
en un espacio de tiempo definido por las reglas y normativas del cuadro médico
y conforme a las leyes estatales
Las reglas y normativas del equipo médico determinan quien
puede aceptar órdenes verbales específicas para medicaciones y con qué rapidez
debe autenticarlas el médico que las prescribe. Cuando una prescripción verbal
conlleva un peligro potencial para el paciente, el médico responsable del
paciente autentica la misma en un período de tiempo específico. Si el equipo
médico no ha definido estas categorías de recetas verbales de diagnóstico o
terapéuticas asociadas con peligros potenciales para el paciente, se asumirá
que todas las recetas o prescripciones verbales están en esta categoría y
deberán autentificarse en un espacio de tiempo definido por las reglas y
normativas del equipo médico.
El médico pertinente autentifica las partes de la historia
clínica de las que es el responsable. La organización debe contar con un
sistema para limitar el acceso a las historias clínicas únicamente a aquellos autorizados
para hacer anotaciones en la historia; identificar a los autores de las
anotaciones en la historia clínica y permitir a los autores confirmar que sus
anotaciones son correctas.
Las anotaciones pueden confirmarse a través de las firmas o
iniciales escritas o mediante una “firma” de la computadora (o secuencia de claves), según las
leyes vigentes. Cualquier médico que utilice una firma electrónica para confirmar las entradas, firma
una declaración por la que únicamente ese profesional hará uso de ella. El
sello de goma o la firma electrónica de la computadora autorizada para una
persona no puede ser utilizado por nadie más.
Cuando el personal de la organización participa en la
asistencia al paciente, la historia clínica muestra que el médico ha tomado
parte de manera activa y ha supervisado la asistencia. Las reglas y normativas
del equipo médico determinan qué anotaciones del personal médico o no médico
deben llevar la contrafirma de médicos supervisores.
Los pacientes reciben a menudo asistencia en diversas áreas
de la organización; en consecuencia, podrían existir registros en más de un
sitio. Para facilitar la continuidad de la asistencia, a lo largo del tiempo y
entre los profesionales, los médicos necesitan el acceso rápido a toda la
información relevante referente a la asistencia
que ha recibido el paciente, independientemente del lugar de la organización en
que se prestó.
La organización debe utilizar un sistema de información del paciente para unir de manera
rutinaria todos los componentes de la historia clínica desde diversas
ubicaciones. Esto se aplica también cuando un paciente es admitido en la
organización y se le asiste en consultorios externos con turnos prefijados o a demanda.
El sistema debe poder reunir oportunamente todos los
componentes de la historia de los pacientes cuando estos concurren a una
consulta no programada o llegan para ser asistidos en el Servicio de
Emergencias.
La historia clínica o el sistema de información indica si una parte de la historia
se ha registrado en otro sitio. La información del paciente se facilita de
manera oportuna, en copia en papel o por pantalla.
Hasta el momento me estoy refiriendo a la posibilidad que la
recolección de la información pueda ser hecha en forma manual o
electrónica. En la forma electrónica me refiero no a
Habitualmente es la primera pregunta que me suelen hacer:
¿qué historia clínica informatizada utilizo?. Exprofeso he dejado este tema
para el final pues en nuestras organizaciones este será el último paso en
informatizarse. Primero la informática llega a las áreas administrativas,
luego a las de apoyo, luego será enfermería y por último el área médica. Y no
es casual que así ocurra. Las grandes computadoras tuvieron una gran
penetración en los años 70 y 80 en los sistemas contables administrativos y
luego fueron automatizados muchos aparatos que sirvieron a las áreas de apoyo
diagnóstico como laboratorio, diagnóstico por imágenes, endoscopías, etc. En el
último lustro la computadora personal llegó al usuario
individual y entonces aparece el momento para la utilización en el punto de
contacto entre el paciente y la acción de salud que se desarrolle. Pero
servirán nuestros paradigmas actuales para comparar los criterios de calidad
con los cuales nos estamos manejando?. Servirá informatizar las Historias
Clínicas tradicionales tal como hoy la
realizamos en papel?.
Un Registro Médico Informatizado de un paciente consiste en
todos los documentos que son creados por los distintos profesionales de la
salud o que están en conexión con los cuidados que ha recibido un paciente.
Usualmente son muchos los médicos encargados del cuidado de un paciente y
tenemos por lo tanto la necesidad de compartir la información y documentar sus hallazgos. Y este
es el punto que debemos acordar definiendo al Registro Informatizado del
Paciente como una herramienta para la documentación de todas las acciones que
se realicen en el mismo, independientemente del lugar donde se lleven a cabo.
Este registro será utilizado como un instrumento de
planificación para guiar y hacer el seguimiento de los procesos de cuidados.
Cuando cambiamos hacia un registro electrónico, la estructura de la historia
clínica tradicional deja de existir. Los datos y la información están almacenados en un modo
completamente diferente en un sistema electrónico comprendiendo una o más bases
de datos. La presentación en la pantalla se puede parecer a un registro
tradicional, pero el registro de los datos están en diferentes archivos
electrónicos. Se pueden tener diferentes modos de accesos a estos datos
dependiendo de la estructura de la base de datos. La presentación puede ser
idéntica a como originalmente se introdujo en la computadora o por combinaciones diferentes esa
presentación puede ser distinta. El objetivo de este registro electrónico no
está limitado a llevar solamente la documentación de los cuidados efectuados
sino que el apoyo de la computadora facilitará la realización de los procesos para
llegar al diagnóstico, planear los cuidados de enfermería y demás datos complementarios como
la producción, los gastos, la calidad del cuidado, la utilización de recursos,
etc.
Una de las realidades que vivimos es que si bien los actores
del cuidado directo de la salud son casi siempre los mismos, las autoridades
sanitarias cambian. Esto nos lleva a consecuencias como la diversidad en la
solicitud de información, las modificaciones en los modelos de facturación, el cambio en las
estrategias de regionalización, etc. Además están ocurriendo a nivel mundial
otros cambios muy importantes que debemos tener en cuenta. El hospital
tradicional con sus departamentos, servicios y especialidades esta cambiando y
esto crea nuevas demandas sobre la provisión de información. Organizaciones que
proveían camas por especialidades se están transformando en modelos de atención
por cuidados progresivos. En forma conjunta distintas
organizaciones comparten recursos como hospitales cooperantes, centros de
diagnósticos, especialistas comunes a varios municipios y todo esto genera una
demanda de aplicaciones informáticas donde la información de la salud es
procesada y almacenada en organizaciones cambiantes.
Al mismo tiempo estos cambios estructurales requieren una
información común dentro del sistema de
atención de cuidados de la salud. El cierre de ciertos Servicios o de algunas
actividades en determinadas Unidades es frecuentemente el resultado de la
aplicación de medidas económicas en el área de la salud. El recibir y tomar a
su cargo el cuidado de pacientes por tiempo parcial o en otras organizaciones
no se justifica por seguridad o por razones médicas sin un sistema informático
común para los cuidados de la salud.
Aparte de los requerimientos legales que se necesitarán para
grabar las decisiones, las acciones y los resultados en los servicios de salud,
debemos tener en cuenta una gran demanda para el apoyo de los procesos
actuales. Por proceso quiero significar una cadena de decisiones todas
relacionadas de algún modo. Es importante indicar que hay procesos de distintos
niveles. Un micronivel como puede ser
administrar un medicamento a un paciente, y un macronivel como puede ser la planificación
y ejecución de una serie de consultas con el fin de resolver un problema dado a
un paciente. Para el diseño de los Registros Médicos Computarizados debemos
tener en cuenta los requerimientos necesarios para los cuidados somáticos, para
los cuidados de atención primaria, para los cuidados de atención psiquiátrica y
los requerimientos comunes para cualquier otro tipo de cuidado.
Los indicadores de calidad que utilizamos serán cosa del
pasado. Un informe de la Unión Europea pronostica que dentro de los
próximos 10 años Europa verá reducido su número de camas a la mitad. ¿Serán
entonces válidos indicadores de fuerte peso como el giro cama, el promedio día
de estada, el porcentaje ocupacional y otros tan frecuentemente utilizados en
nuestros días? Seguramente no. Nuevos indicadores surgirán. Las sugerencias nos
indican que en los sistemas informáticos que utilicemos podamos tener una
recuperación flexible de los datos para que puedan ser usados como variables
cuando esos nuevos indicadores existan. Una vez más los sistemas distribuidos y abiertos nos muestran sus
ventajas.
Los registros informatizados de pacientes deben tener la
capacidad de poder presentar la información del registro por medio de una
impresora, pues debemos tener en cuenta que
no todos conseguirán acceso a los sistemas computarizados en el mismo tiempo.
Las salidas impresas podrán tener la estructura de la historia clínica tradicional.
El número de identificación del registro médico, al igual que como lo debe ser el
de la historia clínica tradicional debe ser único. En nuestra organización se
da un número interno correlativo. Pero somos partidarios a la tendencia de que
ese número sea el documento de indentidad. Para ello se deberán establecer
números de reserva
para aquellos pacientes que no deseen que se utilice su número de
documento a para aquellos que no tengan documento. El acceso a la información médica, como ya hemos señalado,
debe tener la máxima privacidad y debemos estar seguros que el acceso se haga a
través de claves. Estos números de reserva deberán ser dados a nivel nacional
para evitar la duplicación de los números de registros informatizados. Es
conveniente establecer el mismo número de dígitos para el campo de
identificación, ya sea el documento o el número de reserva.
El almacenamiento de la información de los registros informatizados es
más económica y ocupa menor espacio. Nuestros atiborrados archivos de historias
clínicas en papel podrán ser reducidos
substancialmente. Técnicamente pueden estar almacenados por décadas y debemos
buscar un formato de almacenamiento que pueda ser entendido por el software que
pueda estar disponible dentro de veinte o treinta años.
También será posible tener información por medio de la telemedicina de la evolución de los cuidados en
los pacientes con atención domiciliaria y para esto también jugaran un rol
fundamental las computadoras y los nuevos medios de transmisión de datos.
Cuando trasladamos papeles estamos tratando con átomos. Las nuevas autopistas
de información se ocupan del traslado a la velocidad de la luz de bits y carentes de peso.
La información en salud es una actividad intensiva
y la información que es coleccionada en un registro médico computarizado es creada en distintos lugares a
veces muy distantes entre sí, por lo cual las necesidades de comunicación son
muy grandes. Para tomar una decisión en un diagnóstico o para un tratamiento es
necesario que la información esté presentada a tiempo y en forma para que se
facilite esa decisión.
La organización debe reunir y analizar los datos clínicos y
administrativos para apoyar la asistencia al paciente, la toma de decisiones,
la gestión, el análisis de las tendencias y realizar las comparaciones de su
funcionamiento a lo largo del tiempo con sí misma y con otras organizaciones.
La organización debe
estar capacitada para reunir los siguientes datos e información: las transacciones farmacéuticas,
según lo requerido por la ley y para controlar y responder de todos los
medicamentos; la información acerca de los peligros y las prácticas de
seguridad utilizadas para identificar los aspectos de la gestión de la
seguridad que tiene que tratar la
organización; informes de sustancias radiactivas, incluyendo la cantidad de la
sustancia, la fecha de recepción, el método de recepción, la actividad, la
identidad del receptor, la fecha de administración y el retiro de la misma;
registros e informes requeridos por las autoridades; diagnósticos y
procedimientos realizados; información demográfica del paciente; información
financiera; medidas de la actuación de los procesos y resultados; resúmenes de
las medidas de mejora de la actuación; información específica del médico; la
capacidad de reunir información precisa y a tiempo para su uso en la
planificación y en la toma de decisiones; los datos y la información para
apoyar la investigación clínica.
Se pondrán en funcionamiento sistemas de codificación y recuperación para reunir la
información de las historias clínicas referente a diagnósticos y
procedimientos; la información demográfica del paciente; la información financiera;
etc.
La información adicional de mejora en el
funcionamiento incluye la información de la gestión del riesgo, el control de la infección y la gestión de la seguridad. La información acerca de los
peligros y las prácticas de seguridad incluye: sumarios de las deficiencias,
problemas, averías y errores de usuario en la gestión de la seguridad, la
gestión de la seguridad vital, la gestión del equipo y la gestión de las
instalaciones, así como cualquier informe relevante publicado acerca de
peligros asociados con cualquiera de estas áreas; inspecciones documentadas, al
menos semestralmente, de todas las áreas de la organización para identificar peligros
en el entorno y prácticas poco seguras; informes e investigaciones de todos los
incidentes que impliquen daños a la propiedad, enfermedad ocupacional o
lesiones del paciente, del personal o de las visitas.
Debemos conservar en todo momento un registro control de los
Servicios de Urgencia y de enfermos no internados que
incluye como mínimo la siguiente información para cada individuo que requiere
una consulta: la identificación, con el nombre, edad y sexo; la fecha, la hora
y el medio de llegada; la naturaleza del motivo de consulta; las indicaciones;
la hora de salida.
La información basada en el conocimiento, conocida
a menudo como “bibliografía”, incluye la documentación de
revistas, la información de referencia y datos de investigación. Puede
encontrarse en formas diversas, incluyendo artículos, extractos o índices en
formato impreso o electrónico; pueden ser también ediciones recientes de
textos, revistas y otras fuentes profesionales y materiales de educación del
paciente que cumplan con las necesidades individuales y de la organización. La
información basada en el conocimiento debe ser autorizada y actualizada.
Apoya la toma de las decisiones clínicas y de gestión, las actividades de
mejora de la actuación, la educación del paciente y de la familia, la formación
continua del personal, y la investigación. Este estándar regula la capacidad de la
organización para aportar información basada en el conocimiento a aquellos que
la necesiten. No se requiere que las organizaciones dispongan de una biblioteca
o que aporten todo tipo de información en el mismo centro. Estos servicios
pueden compartirse con otras organizaciones o servicios de la comunidad,
siempre que la información que se necesite esté fácilmente disponible para el
personal de la organización.
La información adecuada basada en el conocimiento
se adquiere, reúne y transmite a los usuarios. La gestión de esta información
consiste en sistemas, recursos y servicios para ayudar a los profesionales de
la salud a adquirir y mantener el conocimiento y las capacidades que necesitan
para asistir a los pacientes; apoyar las tomas de decisión clínicas y de
gestión; apoyar la mejora en el funcionamiento de la organización; satisfacer
las necesidades relacionadas con la investigación; educar al paciente y a las
familias.
Los recursos basados en el conocimiento deben ser accesibles
y estar a disposición de quien lo precise, incluyendo el personal clínico y
administrativo, a los pacientes y las familias cuando sea convenientemente
solicitado por el médico actuante.
Estos recursos aportan conocimientos científicos, clínicos y
de gestión autorizados y actualizados. Para que sean accesibles, los recursos
se deben encontrar en formatos apropiados. Por ejemplo, la documentación
clínica y de gestión está disponible en papel o revistas electrónicas, libros,
informes técnicos y medios audiovisuales; el material de educación del paciente
estará disponible en forma de folletos, artículos, cartillas, material
audiovisual y carteles. Los recursos pueden incluir también bases de datos producidas en el exterior y
protocolos clínicos.
HACIA EL FUTURO
En definitiva se tiende hacia la posibilidad de contar con
una Historia Clínica Electrónica y la posibilidad de contar con tarjetas
inteligentes para el almacenamiento de información médica. La complementación
de las redes de comunicación y la utilización de Internet nos acercan a
situaciones insospechadas pocos años atrás.
·
Listado
de los diagnósticos médicos anteriores y actuales y de las alergias que el paciente presentó.
·
Nómina
de los medicamentos que fueron indicados al paciente
·
Reportes
de los análisis realizados y de los que están pendiente de resultados
Las órdenes son entradas
directamente por los médicos que solicitan los estudios y los proveedores (del
laboratorio) que realizan los estudios:
·
Las
órdenes son comunicadas inmediatamente
·
El
error por transcripciones es eliminado
·
Son
sugeridas las opciones de las dosis de la medicación
·
Las
órdenes son legibles
·
Es
chequeada la interacción droga-droga y droga-alergia
Respaldo de decisiones:
·
Las
desviaciones de lo normal son resaltadas
·
Las
solicitudes de urgencia son enviadas en forma inmediata al Laboratorio para su
realización
·
Los
resultados de los análisis son mostrados más claramente y se visualizan las
tendencias
·
Es
reducido el tiempo de retorno de los resultados de los análisis
Posibilita la mejora continua de la
calidad:
·
Los
datos son coleccionados como un subproducto de la documentación de los cuidados
·
La
efectividad de varios tratamientos puede ser evaluado
·
La
adhesión a estándares puede ser monitoreada.
Hechos que mejoran la eficiencia y la calidad de los
cuidados de los pacientes:
·
La
lista de problemas de cada paciente recuerda cada uno de los diagnósticos
efectuados al paciente que impactan sobre las decisiones de los cuidados. Las
alergias son registradas una sola vez y siempre son recordadas.
·
Cualquier
punto de encuentro que ocurra en internación, emergencia o consulta ambulatoria
es grabado en la misma Historia Clínica.
·
Las órdenes de los cuidados son
entradas y firmadas por los médicos responsables:
·
Las
órdenes de los médicos son entradas por medio de la selección de menúes
numerados, tipeando abreviaciones o entrando un nombre parcialmente (con
algunas letras seguidas de un guión)
·
Un
set de órdenes pueden ser definidas para un diagnóstico o para un evento. Por
ejemplo para tromboflebitis, admisión a cirugía o pre-operatorio.
·
Pueden
ser requeridas respuestas a preguntas específicas para solicitar análisis o
para interpretar resultados. Por ejemplo qué análisis debe ser realizado o sus
indicaciones según una patología.
·
Ordenes
asociadas aseguran una apropiada preparación antes de solicitar turno para un
análisis, evitando cancelaciones de turnos. Por ejemplo preparación intestinal
(dieta de bajos residuos) previo a una enema de bario para Rx.
Las comunicaciones son automáticas e
inmediatas:
·
Las
órdenes son inmediatamente enviadas a todos los departamentos afectados. Por
ejemplo: a la dietista, a quien transporta al paciente, al equipo de medicación
intravenosa, etc.
·
A
cada empleado que utiliza el sistema clínico se le debe proveer de Correo
Electrónico.
·
Toda
nueva orden para un paciente internado es enviado a
Los errores y la pérdida de tiempo
son reducidos:
·
Las
dosis usuales para cada medicación son mostradas en pantalla cuando son
ordenadas reduciendo la medicación de dosis erróneas. Puede haber mensajes de
uso restringido o de indicaciones específicas. Las alternativas menos costosas
pueden ser sugeridas por el sistema.
·
Las
interacciones de drogas y de drogas - alergias y las duplicaciones terapéuticas
son mostradas reduciendo las reacciones adversas de los medicamentos.
·
Los
errores de transcripciones y los problemas de ilegibilidad son eliminados.
·
La
pérdida de comidas es mejorada dado que se notifica no enviar comidas a los
pacientes que no pueden comer.
Las normas se hacen cumplir, dado
que aparecen como recordatorios:
·
El
progreso de los pasos clínicos seguidos son controlados en su progresos con los
planes de cuidados sugeridos.
·
Las
normas o protocolos del tratamiento de las enfermedades pueden estar
documentadas y ser presentadas a todos los usuarios.
·
Normativas
establecidas pueden ser generadas por el sistema y recordadas en distintos
puntos de encuentro del paciente, por ejemplo:
-
si
es invierno y el paciente es mayor de 70 años y no es alérgico al huevo
entonces le recuerda al médico que le indique una vacuna contra la gripe.
-
si
el paciente es anotado para cirugía a las 8.00 de la mañana y no está
recibiendo antibióticos, entonces recuerda indicarle para administrar
antibióticos a las 6.00 de la mañana.
·
Recuerda
los futuros análisis necesarios y el seguimiento de los cuidados efectuados
puede ser entrado como texto libre.
Es disminuido el trabajo en papel
·
Los
resultados de los análisis son consultados en línea reduciendo las impresiones
en papel de los reportes.
·
Las
órdenes en línea reducen los formularios de solicitud pre impresos
·
Las
prescripciones de medicamentos con los datos del paciente son automáticamente
generadas para la firma del médico.
Son resaltadas las desviaciones de
lo normal
·
Los
resultados anormales de Laboratorio son resaltados en video inverso con el rango normal para sexo y edad a su lado.
·
Los
resultados de los análisis solicitados en pacientes internados, en consultas en
guardia o en consultorios externos son grabados en un único registro del
paciente.
Las listas de trabajo son
organizadas para cada usuario
·
Las
órdenes son organizadas en listas de trabajo para cada proveedor para todos los
pacientes que tiene asignados. Las listas de trabajo de las enfermeras muestra
los signos vitales, las medicaciones y los tratamientos efectuados para cada
uno de los pacientes que tienen a su cargo.
·
La
lista de trabajo del hemoterapeuta muestra la sangre que debe ser dada a cada
paciente organizada por órdenes de prioridades.
·
Los
distintos items son recordados en las listas de trabajo hasta que son
efectuados para asegurarse que los mismos no sean olvidados.
La documentación está estandarizada
·
Las
preguntas importantes son desplegadas en el sistema y las respuestas típicas
están previamente definidas para hacer un uso consistente de la terminología.
Por ejemplo en la admisión de un paciente al definir el grado de conciencia del
mismo el sistema ofrece las alternativas de: alerta, confuso, estuporoso,
inconsciente y no reactivo.
·
Hallazgos
anormales pueden ser enviados a los profesionales para ser revisados en la cola
de espera de los mensajes.
·
Textos
pre hechos pueden ser definidos como notas estándar, con lugares en blanco para
ser llenados. Por ejemplo: Fue realizada una punción lumbar, con el paciente
recostado sobre su lado _______________
se efectúo una inyección de _____
cc de anestésico local ______________ que fue administrado en el sitio de la
punción ....................
·
Las
instrucciones del plan de cuidados pueden ser impresas y entregadas al
paciente.
La codificación de las prácticas y
la productividad pueden ser monitoreadas
·
La
codificación de los diagnósticos, de los procedimientos y lo producido por los
profesionales mejora la calidad de los datos para la facturación, para el
seguimiento de la producción y la evaluación del costo - efectividad.
·
Los
diagnósticos efectuados por los médicos pueden ser comparados.
Permite el mejoramiento continuo de
la calidad
·
Permite
la auditoría orientada al problema y el seguimiento a través del tiempo.
·
Distintos
protocolos de tratamiento pueden ser comparados por efectividad y costo.
Análisis, medicaciones y referencias pueden ser documentados con informes
periódicos. Si es realizada una cirugía de cadera para reducir el dolor y
mejorar la independencia funcional del paciente, ocurre efectivamente que ese
resultado post operatorio efectivamente demuestra que los resultados de la
operación son los conseguidos?
Una base de datos para investigación
es obtenida como un subproducto de la documentación clínica
Todos los diagnósticos, análisis,
tratamientos, medicaciones y resultados obtenidos pueden ser guardados y ser
obtenidos luego para interrogantes futuros.
Un estudio reciente sugiere que la
tasa de sobrevida a cinco años de pacientes operadas de cáncer de mama fue
diferente para aquéllas mujeres que tuvieron su cirugía durante la primera
mitad de su ciclo menstrual que las que la tuvieron en la segunda mitad. En el
futuro, podremos simplemente consultar a la base de datos y extraer información
de todas las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama y evaluar la sobrevida
según la fecha de la operación y la fecha de su último período menstrual.
Historia Clínica orientada a problemas
Las ideas básicas de la programación orientada a objetos
nacen a principios de los años 60 en la universidad de Noruega. Un equipo
dirigido por el Dr. Nygaard se dedicaba a desarrollar sistemas informáticos
para realizar simulaciones de sistemas físicos como simular el funcionamiento y
obtener el rendimiento de un motor. La dificultad en la que se encontraban era
doble. Por un lado los programas eran muy complejos y, por otro, forzosamente
tenían que ser muy modificados. Este segundo punto era especialmente
problemático, ya que la razón de ser de los programas era el cambio y no sólo
se requerían varias repeticiones para obtener un producto con el rendimiento
deseado, sino que muchas veces se querían obtener diversas alternativas viables
cada una con sus ventajas e inconvenientes.
La solución que idearon fue diseñar el programa
paralelamente al objeto físico. Es decir, si el objeto físico tenía cien
componentes, el programa también tendría cien módulos, uno por cada pieza.
Partiendo el programa de esta manera, había una total correspondencia entre el
sistema físico y el sistema informático. Así, cada pieza física tenía su
abstracción informática en un módulo. De la misma manera que los sistemas
físicos se comunican enviándose señales, los módulos informáticos se
comunicarían enviándose mensajes.
Este enfoque llevado a resolver el tema de
El primer punto es obvio ya que, al partir el programa
en unidades informáticas paralelas a las físicas, la descomposición es
automática.
El segundo punto también se resuelve ya que, a cada
repetición de simulación, el analista querrá cambiar o bien Historias Clínicas
enteras o bien el comportamiento de alguna parte de la misma. En ambos casos la
localización de los cambios está perfectamente clara y su alcance se reduce a
un componente, siempre y cuando la interfaz del mismo no cambie.
Por ejemplo, si se estuviese simulando una Historia
Clínica orientada a problemas infecciosos, puede que se quisiera modificar el
módulo correspondiente a las enfermedades virósicas utilizado en la simulación
anterior. Si el nuevo módulo tuviera la misma interfaz (mismos inputs y
outputs) o se cambiase sólo su comportamiento interno, nada del sistema (fuera
de este módulo) estaría afectado por el cambio.
Pero, poco a poco, fue obteniéndose otro beneficio muy
importante, que es la razón principal por la que la industria informática se ha
abocado a la orientación a objetos. Se trata de la reutilización. En el proceso
de construcción de un programa se obtienen piezas para futuros programas.
Avanzando algunas cifras, se puede indicar que los niveles de reutilización de
software pasan del 5-15% en centros no orientados a objetos, a niveles por
encima del 80%.
Principios
La programación
orientada a objetos y por extensión
-
encapsulación
y ocultación de la información
-
abstracción
y clasificación
-
herencia
y polimorfismo
La encapsulación significa agrupar en una sola entidad
('caja') datos y operaciones sobre esos datos. Evidentemente todo programa es
una encapsulación, pero por encapsulación queremos decir algo mas preciso: en
concreto, cada componente ha de tener nada más que los datos relacionados con
un tema y su manipulación. Por ejemplo cualquier programa de Historia Clínica
puede leer directamente un registro de medicación y modificar el 'stock' al
mismo tiempo que imprime la factura y modifica el saldo del paciente. Tenemos
tres actividades sobre tres entidades diferentes en un único componente ('el
programa').
El concepto de ocultación de la información se refiere a
que cada componente sabe lo mínimo posible de los otros y proporciona la mínima
información posible sobre sí mismo. Por ejemplo, si en una aplicación se puede
acceder al saldo de un paciente, es innecesario saber si el saldo está
almacenado como un número entero o real,
o si se ha de ejecutar una rutina para obtenerlo. Sólo debe preocupar como
pedirle al paciente su saldo y no como está representado internamente.
El siguiente pilar es el de la abstracción y
clasificación. Por abstracción entendemos que los módulos, a los que aplicamos
la encapsulación y la ocultación citadas, sean representaciones abstractas de
los conceptos que nos interesan. Es decir, que si hacemos una aplicación para
una Unidad Sanitaria, deberemos crear una entidad informática, que de momento
podemos llamar módulo, para abstraer los hechos más característicos de los
conceptos que estamos tratando: turnos, consultorios, profesionales,
especialidades, etc. Hasta ahora, se habían considerado solamente los datos al
diseñar la base e datos. Ahora deberemos hacerlo con todas las características
de las entidades de nuestro modelo o dominio. Por ejemplo, si un paciente puede
tener un descuento, deberemos asociar la rutina de cálculo al paciente y no a
los programas aplicativos. Es decir, que el módulo 'paciente' estará descrito
no sólo por unos datos (nombre, DNI, dirección,etc.) sino también por rutinas
(cálculo del descuento, saldo,etc.).
Desde el momento en que se realizan las abstracciones de
esa forma, se están clasificando las entidades del dominio en clases. Es decir,
la clase 'paciente' (la definición de la clase paciente) describe no solamente
un paciente concreto sino a todos los pacientes que cumplan unas
características dadas. Podemos ver a 'paciente' como una cantidad de pacientes,
donde cada paciente concreto será una 'instancia' (un objeto) de una clase
paciente.
Además puede tenerse diferentes tipos de pacientes
(niños, adolescentes, adultos, hombres, mujeres, embarazadas, etc.) que serán
solo parcialmente diferentes. Es decir, todos tendrán nombre, DNI, dirección,
etc.; pero la rutina de cálculo de descuento, por ejemplo, será diferente según el tipo de paciente y
además, cada paciente tendrá una información adicional necesaria para calcular
el descuento (un porcentaje, una tabla de descuentos, etc.) diferente según el
tipo de paciente. Cuando esto sucede, se puede definir un paciente abstracto
como lo que tienen en común todos los pacientes para definir posteriormente, en
cada uno de los tipos de pacientes que se tienen, sólo aquello que le es
particular. Es decir, la embarazada por ejemplo 'heredará' toda la descripción
de paciente abstracto y le añadirá algunas de las características adicionales.
La herencia permite entonces describir entidades
(clases) por diferencia entre ellas; por eso se dice que programar con
orientación a problemas es programar para diferenciar. La utilidadad de la
herencia es múltiple. En primer lugar hay que analizar, diseñar, codificar y poner
a punto menos, ya que en cuanto se tiene un concepto definido, jamás lo
repetimos. Como mucho, si el concepto nuevo es muy parecido a uno anterior, se
define el nuevo como la diferencia respecto al anterior. Si surge un error en
la utilización de la nueva entidad, seguro que el error está en lo que se ha
añadido porque lo que se ha heredado ya se había probado.
Hay diferentes
tipos de herencia: los más importantes son simple y múltiple. Con esto se
quiere decir que, al contrario de la herencia biológica donde siempre se hereda
de dos padres, en la orientación a problemas se puede heredar de uno, dos o más
padres. La definición de paciente adulto a partir de paciente es un ejemplo de
herencia simple. Y se podría definir a una embarazada como una herencia (una
subclase) de otras dos clases: adulto y mujer.
Queda como último concepto a tratar el polimorfismo. En
el ejemplo anterior de los pacientes se podría forzar que toda subclase de
paciente tuviera una operación ('servicio' o 'método') de cálculo-descuento,
definiendo una operación diferida (o virtual) en la clase abstracta paciente.
Es decir, que paciente pasa a ser una especie de plantilla de todos los
pacientes donde hay algunas cosas definidas (nombre, DNI) y otras pendientes a
definir en cada subclase (cálculo-descuento). En caso de que esto suceda,
podríamos garantizar que todo paciente tendría una operación de 'calcular
descuento' asociada, sea el tipo que sea de paciente. Si nos encontramos en
esta situación estaremos en disposición de usar lo que se llama polimorfismo,
que simplifica mucho los programas y los hace extensibles a nuevos tipos sin
necesidad siquiera de recompilar.
Esta instrucción es única para todos los pacientes sean
del tipo que sean. Por tanto con un mismo mensaje y según sea el receptor, se
ejecutan diferentes rutinas (diferentes formas para un mismo mensaje =
polimorfismo). Además y mientras se continue cumpliendo que todo paciente tiene
una operación asociada de cálculo_descuento, podremos crear nuevos tipos de
pacientes sin necesidad ni de recompilar el programa de facturas.
El impacto de
Como veremos, el impacto de la historia clínica
orientada a problemas puede ser enorme, pero repasemos antes algunas razones.
Como hemos dicho, la primera y más importante razón es
la reutilización. Hasta ahora sólo se podía obtener reutilización de dos
formas: rutinas de bajo nivel (operar con datos) o subsistemas completos (la
aplicación de cartera que enlaza con cualquier facturación). Esto limitaba
fuertemente la reutilización, porque reaprovechar una aplicación quería decir
aceptarla como era al 100%. Como mucho se podía intentar parametrizar una
aplicación potencialmente reutilizable si se lograban prever futuros
requerimientos al programa y se flexibilizaba su uso. El precio es complicar
mucho más
El paradigma (la forma de pensar y representar la
realidad) de
En primer lugar porque se puede tener reusabilidad por
separado, tanto del análisis como del diseño y la programación; no estamos
obligados a tomar un paquete entero: si sólo nos interesa el análisis, lo
podemos reutilizar con un diseño diferente del que se había utilizado
originalmente.
La segunda razón es la herencia. Si una aplicación tiene
algunas partes que no se adecuan a nuestras necesidades, podemos modificarlos
sin 'parchear' mediante la herencia. Es decir, la programación pasa a ser como
el 'prêt-a-porter' en la industria textil. Podemos tener la mayor parte hecha
industrialmente y adaptarla a cada usuario según sus necesidades.
NOTA: El autor sugiere continuar
con la lectura de CONCEPT PROCESSING de Ricardo
Low MD y profundizar en su lectura ya que es la continuación evolutiva a este
material.