GESTION DE RECURSOS:
CUIDADOS PROGRESIVOS
DE PACIENTES
HOSPITAL ZONAL DE AGUDOS “GRAL MANUEL BELGRANO”
MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Autores: Dres. Morici Pablo, Rodas Eduardo, Gallino Fernández Roberto y col.
En un hospital público dependiente del Ministerio de Salud de la
Provincia de Buenos Aires, a fin de garantizar la accesibilidad de la población
y la calidad de la prestación de las acciones de salud, a partir de 1985 se
iniciaron un conjunto de acciones que se relatan en este trabajo y que
fundamentalmente se basaron en el desarrollo de dos ideas fuerzas: 1. El
hospital externo, concebido este como el desarrollo del aspecto social
y comunitario de la organización, con la implementación de una política de
apertura extramural y estimulando la estrategia de la
atención primaria de la salud en los centros de salud del área de programa del
hospital. 2. El hospital interno, concebido en la estrategia del cuidado
progresivo de pacientes, que en nuestra experiencia garantiza una utilización
eficiente de los recursos, con innumerables ventajas sobre los modelos
tradicionales y proporciona altos índices de satisfacción de usuarios y
trabajadores de las instituciones de salud.
PALABRAS
CLAVES: hospital
externo – hospital interno - atención primaria – cuidados progresivos de pacientes –
comunicación – gestión -
En las últimas
décadas en América Latina y en especial en nuestro país, los hospitales han
tenido que desarrollar sus actividades en un marco caracterizado por
presupuestos cada vez más limitados; tecnologías de alto costo, no solo en el
campo de la aparatología sino también en el de los medicamentos, con el
consiguiente incremento de la necesidad de recursos financieros para una
situación de limitación presupuestaria; esto se suma al incremento de la
demanda de servicios en calidad y cantidad, por una mayor afluencia de la
población al sector público, debido tanto a una deficiente atención de la
seguridad social afectada por la crisis económica como a una mayor población sin ningún tipo de cobertura,
pauperización de la clase media, más difusión de los medios de comunicación
sobre los avances científicos a que puede acceder la población; todo lo cual
origina una mayor presión de la comunidad en obtener una adecuada atención
hospitalaria con accesibilidad para todos.
En
función de generar una administración eficiente de los recursos nos propusimos
desde la conducción de un hospital público realizar un conjunto de acciones,
que son el motivo de este trabajo, que además de garantizar la accesibilidad de
la población, también fueran garantía de una prestación de calidad, en una
íntima interrelación y comunicación con la comunidad.
Frente
a este panorama en 1985 comenzamos a trabajar en dos ideas fuerzas: una tiene
que ver con el aspecto social y comunitario del hospital con la implementación
de una política de apertura extramural que llamamos
desarrollo del “Hospital Externo”, creándose el Servicio de Medicina Preventiva
e insertando en el Hospital la Residencia de Medicina General con actividades
en el área programática, desarrollando programas de TBC, Hipertensión Arterial,
Enfermedades de transmisión sexual y Sida, Control de Lactantes y Embarazadas,
Control del Niño en edad escolar, Talleres de Educación para la Salud en
instituciones de la zona, creación de la Red Interinstitucional con
instituciones del área salud, educación y minoridad de los municipios de San
Martín y Vicente López.
Se
puso énfasis así en la Atención Primaria como estrategia para mejorar las
condiciones de salud de la población; lográndose ajustar los mecanismos de
referencia y contrarreferencia, de manera que el acceso de los pacientes
atendidos en los Centros de Salud del área programática encuentre la menor
cantidad de obstáculos posibles; por otra parte un mejor conocimiento de la
realidad socioeconómica y cultural, como así también del perfil epidemiológico
del área programática nos brinda la posibilidad de ajustar las acciones
tendientes a satisfacer las necesidades de dicha población.
La
otra idea fuerza tenía que ver con el “Hospital Interno” y al respecto pensamos
que como instituciones comunitarias de atención de la salud era necesario
enfrentar dos desafíos: aumentar el alcance, flexibilidad, accesibilidad y calidad
de los servicios ofrecidos por una parte, y optimizar la utilización de los
recursos físicos y humanos que nos permitiera reducir costos y disponer
racionalmente del escaso cuerpo de integrantes con adiestramiento profesional
del área enfermería.
Para
ello era necesario un cambio en la cultura organizacional que permitiera hacer
frente a lo anteriormente expuesto. Es así que se decidió implementar un modelo
de organización basado en principios sencillos, de fácil comprensión, pero que
en nuestro país e inclusive en América Latina reconoce escasos antecedentes de
aplicación concreta, nos estamos refiriendo al CUIDADO PROGRESIVO DE PACIENTES.
El Hospital Manuel Belgrano fue hasta 1985 un establecimiento orientado hacia la atención de pacientes agudos con una estructura y disposición tradicional con servicios, salas y unidades de internación poco conectadas entre sí, víctimas de su propio aislamiento y administradores de recursos propios que rara o escasa vez podían compartir.
A la clásica disposición vertical de agrupamiento por especialidad se le superpone una modalidad de organización horizontal que da homogeneidad a la atención de aquellos pacientes que presentan un similar grado de quebrantamiento de su salud o una similar necesidad de prestaciones, prácticas y cuidados.
Con
este modelo, el Hospital fue dividido en tres sectores por intensidades de
atención: Cuidados Intensivos, Cuidados Intermedios y Cuidados Mínimos.
Se
buscó brindar al sistema de la máxima sencillez operativa como aporte al éxito
de su implementación, de manera tal que para asignar cada paciente a un sector,
se usaron criterios prácticos de fácil comprensión en lugar de normativas
extensas y sobreelaboradas.
En
Cuidados Intensivos el manejo práctico es el de una Sala de Terapia Intensiva
polivalente, de estructura y funcionamiento convencionales.
Las
áreas de Cuidados Intermedios y Mínimos en cambio registran como particularidad
que sostienen la atención a partir de tres niveles de organización.
En
el primer nivel se encarga de la atención diaria y directa de los pacientes un
llamado "Equipo Médico de Cabecera" que esta constituido por un
profesional de Clínica Médica, un Cirujano y un Médico Residente, con el
agregado de un especialista para el caso que el paciente haya ingresado por
indicación de tal especialidad.
Este
equipo médico de cabecera, reemplaza al médico único de cada paciente, efectúa
su admisión, actualiza su atención, solicita estudios, propone, dispone y
aplica terapéuticas y realiza todos los registros convencionales y legales.
(Historias Clínicas, Solicitudes de Estudios Complementarios, etc.).
En
cada sector de Cuidados Intermedios y Mínimos las actividades son coordinadas
por un Médico Clínico y un Cirujano, el segundo nivel, quienes tienen funciones
y misiones similares a las de los Jefes de Sala habituales. Ellos son los
encargados de disponer el ingreso y egreso de pacientes a su sector, organizar
revistas o pases de sala, coordinar con otros niveles, autorizar y/o ejecutar
determinadas terapéuticas, prácticas o procedimientos y son responsables por la
eficiente atención en el área.
Asimismo
está dispuesto un tercer nivel para asegurar una correcta supervisión y control
de la operatoria global y su ajuste a las normas previstas.
Los
Jefes de Servicio, Sala y Unidad en el sentido vertical antes expuesto no han
perdido por esta implementación sus funciones ni la mayor parte de sus
atribuciones habituales. Solamente no pueden disponer del uso inconsulto de
recursos generales. Sus funciones centrales incluyen, la designación de los
profesionales para cada nivel y sector, su programa de rotación, los planes de
capacitación en servicio, las normas y procedimientos técnicos que se utilizan
en el mismo y participan en las reuniones y modelos de decisiones que los
involucren (Consejo Asesor, Comités, etc.)
Debemos mencionar que no incluimos en este modelo organizacional el Sector de Maternidad, por considerarse el embarazo, parto, y puerperio no complicado, como una situación fisiológica; cuando se hace necesario internar una embarazada con una patología agregada y/o una complicación es derivada al sector de internación que indica la complejidad de la misma.
El
Sector Neonatología cuenta con los tres niveles de complejidad, siendo el
nuestro un efector de referencia en la Región Sanitaria V.
Pediatría
cuenta con un Sector Especial por considerarse necesario separar la atención
del niño de la del adulto, con la misma estructura organizacional.
En
lo que respecta a urgencias, las mismas son asistidas por el Servicio de Emergencias
que cuenta con un recurso físico adecuado, individualidad en la atención del
niño y del adulto, boxes de atención tradicionales,
camas de observación para decidir en horas la conducta terapéutica con un
paciente; todos estos sectores están dotados con tecnología de punta que
permitan realizar una actividad asistencial óptima y en donde no falta la
habitación de paro (Shock - Room),
sector destinado a la estabilización de pacientes críticos. La Guardia debe
estar preparada en su diseño para solucionar, además de la urgencia, el otro
gran desafío a que pueden verse expuestos estos servicios que es la atención de
víctimas en masa. Este recurso físico y tecnológico es acompañado por un
recurso humano preparado y en constante capacitación.
El
cuidado de pacientes ambulatorios lo realiza el Sector de Consultorios Externos, para aquellos que requieran servicios de
diagnóstico y tratamiento, prevención y
rehabilitación; en forma programada, con consultorios matutinos y vespertinos. En este
área se desarrolla una intensa actividad de promoción y educación para la
salud, a través de la proyección de videos en los televisores ubicados en la
sala de espera, estando dicha actividad a cargo de Medicina Preventiva.
Complementando
nuestro modelo organizacional por Cuidados Progresivos de Pacientes y con el
objeto de mejorar nuestra eficiencia operacional en 1995 implementamos el
CUIDADO DOMICILIARIO, para aquellos que no requieren controles periódicos de
enfermería o asistencia médica sino discontinuos, siendo
sus necesidades diarias de alimentación e higiene.
Esta
modalidad de atención permite una más rápida reinserción del paciente con su
medio; agiliza el giro cama, aumentando la oferta de servicios con los mismos
recursos en materia de internación y optimiza la relación costo - beneficio.
El
Cuidado Progresivo de Pacientes:
a)
Aumenta la accesibilidad al sistema al terminar con los feudos personales de
los jefes de servicio y pone los recursos a disposición del paciente.
b)
Hace más flexible la utilización de los recursos, adaptándolos en forma rápida
y eficaz a las cambiantes necesidades que se puedan plantear en la comunidad;
que es la destinataria última de nuestros esfuerzos, es la que demanda pero
también aporta los recursos.
c)
En caso de catástrofes o desastres que alteran la capacidad natural de
respuesta de un efector, resulta mucho más sencillo la adaptación del hospital
a la emergencia por contar ya con sectores predeterminados, personal y
equipamiento adecuado para atender las distintas complejidades, siendo solo
necesario habilitar un sector para pacientes graves no recuperables.
d)
El trabajo en equipo y una mayor atención en la confección y uso de la historia
clínica, con actualizaciones y supervisión diaria, redunda en un aumento de la
calidad de atención.
e)
En lo referente a enfermería, resulta conocido el déficit de personal con
adiestramiento profesional lográndose con este modelo un aprovechamiento más
racional e intensivo del mismo, ya que con poco personal bien entrenado se
puede atender un importante sector de cuidados mínimos, mientras se destina el
resto de personal al cuidado de pacientes que más lo necesitan; es decir se
regula la energía asistencial en relación a los requerimientos de atención.
f)
El paciente es visto como un todo bio, psico, social, reconoce a un equipo médico de cabecera, lo
que hace que se sienta más seguro.
g)
Se favorece el uso adecuado de la tecnología, conveniente, necesaria y
suficiente a través de una apropiada redistribución interna.
h) El hospital
aumenta su comunicación con la comunidad, con la cual se interrelaciona mejor a
través de un mecanismo de retro-alimentación y en especial por la extensión de
sus servicios hacia los centros periféricos, con una política de puertas
abiertas que promueve y facilita la participación comunitaria.
Gran parte de
estas ventajas tienen como contrapeso desventajas que a veces se han defendido
con tanto énfasis como aquellas.
Así algunos médicos consideran a la extensión del hospital como una intromisión en su práctica privada considerándola una competencia desleal. Los denominados "feudos" de algunos jefes o determinados personajes constituyen una de las principales resistencias a vencer; por existir una natural resistencia al cambio por temor a perder poder o representación o porque entran en juego fluctuaciones de ocupación adicionales.
Creemos que
los tiempos que corren exigen seguir avanzando aun más y probar otras
herramientas en el campo de la organización y modelo de gestión del sistema: la
descentralización, regionalización, formación de redes de servicio, facturación
a terceros pagadores, informatización, evaluación adecuada de los avances
tecnológicos, distinción entre atención sanitaria y social; en definitiva
estrategias de atención.
La
insatisfacción manifiesta de los usuarios, de los trabajadores del sistema de
salud y de las autoridades sanitarias sugiere la toma de decisiones, sin
demoras, para modificar el modelo y el Cuidado Progresivo de Pacientes es una
herramienta a tener en cuenta y que en nuestra experiencia ha sido altamente
beneficiosa.
1) Berduc, A. y col: “Atención Médica según la modalidad del
Cuidado Progresivo: Su descripción en una obra social ”.
ESPUBA. Buenos Aires. Argentina, 1985.
2) Dávila, C.
“Unidades de Cuidados Intensivos en América Latina”. Bol.
Ofic. Panamericana. 69: 50 - 63, 1970
3) Galbraith, John K.: La cultura de la satisfacción. Emecé. Buenos Aires. 1992.
4) González
García, Ginés: Modelos de organización de los servicios de salud. AES Equidad,
eficiencia y calidad: el desafío de los modelos de salud. IV Jornadas de
Economía de la Salud. Ediciones Isalud. 1994.
5) Griffith, J.: “Investigación sobre el Cuidado Progresivo de
Pacientes. Un nuevo concepto de organización hospitalaria”. CLAM. Buenos Aires.
Argentina, 1973.
6) Owen, J. K.
y Eisleben, R.: Conceptos modernos sobre
administración de hospitales. Editorial Interamericana. México. 1963.
7) O.P.S.:
“Unidades de Cuidados Intensivos para América Latina. Hacia la
Atención Progresiva de Pacientes”. Washington. EEUU, 1973.
8) Public Health Service:
Elementos de la Atención Progresiva del Paciente. Washington. 1962.
9) Temes, J.L., Pastor, V., Díaz, J. L. :
“Manual de Gestión Hospitalaria”. 229: 258,
España,1992.
10) Vuori, H. : Quality Assurance in Health Service. Who.
Public Health Europe, 16: Copenhaguen. 1981
11) Zubin, A.: “Atención Progresiva del Paciente”.
ESPUBA. Buenos Aires. Argentina, 1968.