Se efectúo en el Hospital Zonal Ezeiza un estudio experimental poblacional retrospectivo analizándose 9.246 Historias Clínicas que comprenden todos los nacimientos efectuados entre el 1° de enero de 1977 y el 31 de diciembre de 1982.

Se efectúa una relación entre la vitalidad fetal en el momento del nacimiento y el tipo de presentación.

De acuerdo a las conclusiones obtenidas se propone efectuar la Cesárea Abdominal electiva para los casos en presentación pelviana, considerando además que aproximadamente un 10 % de dichas presentaciones deberán ser resueltas por vía baja por lo cual se hace notar especialmente que no se deberá descuidar el entrenamiento de los Obstetras en el manejo de dicha presentación.

Agradecemos la colaboración en la obtención de los datos a la Sra. María Rosa García (Jefa de Estadística del Hospital Zonal Ezeiza) y al personal a su cargo.

Con el objetivo de investigar el resultado de la labor obstétrica de nuestro Hospital, refiriéndola a los grados de vitalidad que presentaban los recién nacidos y en especial analizar el resultado obtenido en los partos de presentación podálica en relación con la conducta obstétrica seguida, se revisaron 9.246 Historias Clínicas.

La controversia entre si se debe considerar dicha presentación como eutócica o distócica, creemos se debe seguir a Beruti en su propuesta de llamarla paraeutócica.

Respecto de la morbimortalidad fetal en la presentación de nalgas hay abundante literatura, que continúa acrecentándose con el actual mejor manejo Neonatológico del recién nacido. (8) (9)

El estudio retrospectivo de los partos realizados en el Hospital Zonal Ezeiza desde el 1º de Enero de 1977 al 31 de Diciembre de 1982, abarcó un total de 9.246 partos; se excluyeron 156 fetos muertos, quedando un total de 9.090 recién nacidos vivos.

Todos estos nacimientos fueron asistidos por Neonatólogos Especialistas y según las normas de procedimiento del Servicio.

Se dividieron a los nacimientos en:

1) PARTOS realizados por vía vaginal

2) CESAREAS

Cada grupo fue a su vez subdividido en

1A) PELVIANA

1B) CEFALICA

2A) PELVIANA

2B) OTRAS CAUSAS

Estos grupos además se clasificaron en Término y Pretérmino. Y en las presentaciones pelvianas se le dio importancia a la primiparidad o multiparidad.

Se agruparon a los recién nacidos de acuerdo a su vitalidad en:

R.N. VIGOROSO

R.N. DEPRIMIDO MODERADO

R.N. DEPRIMIDO GRAVE

R.N. DEPRIMIDO GRAVE-GRAVE

Como parámetro de edad gestacional se realizó en los R.N. el método del Dr. Capurro (C.L.A.P.) y se consideraron como Pretérmino a todos los R.N. con 36 semanas 6 días de gesta o cifras inferiores y como Término a todos los R.N. de 37 semanas en adelante (O.M.S.).

Como parámetro de vitalidad se efectúo a todos los R.N. el Score de Apgar al minuto y a los 5 minutos de vida; definiendo como vigoroso al Apgar 7 o más al minuto; deprimido moderado, una puntuación de 4 a 6 al minuto; deprimido grave de 0 a 3 al minuto; y deprimido grave-grave a todo R.N. que no hubiere alcanzado un Score de 7 a los 5 minutos.

Estos métodos fueron escogidos arbitrariamente por ser los utilizados rutinariamente en dicho Hospital.

Se realizó la agrupaci6n de los datos de acuerdo a los parámetros citados obteniéndose las cifras y porcentuales que a continuación se detallan en la Tabla N° 1 y en la Tabla N° 2

De la observación de las Tablas precedentes se puede establecer lo siguiente:

1) Que el porcentual de Cesáreas es del 8.18 %

TOTAL DE NACIMIENTOS POR PARTOS Y CESAREAS

2) Que de los nacimientos ocurridos el porcentual total de deprimidos es del 8.89 %

PORCENTAJE DE DEPRIMIDOS DE ACUERDO AL TOTAL DE NACIMIENTOS

3. Que de los nacimientos ocurridos el porcentual de los que fueron en presentación pelviana fue del 3.39 %

GRAFICO N° 3

TOTAL DE NACIMIENTOS SEGÚN PRESENTACION CEFALICA, OTRAS CAUSAS Y PELVIANAS



Hospital Zonal Ezeiza. 1977 - 1982

 

4. Que del total de las presentaciones pelvianas el 70.22 % finalizaron por vía baja y el 29.78 % restante por Cesárea

GRAFICO N° 4

TOTAL DE PRESENTACIONES PELVIANAS Y PORCENTAJE SEGÚN VIA BAJA Y CESAREA

Hospital Zonal Ezeiza. 1977 - 1982

 

5. Que con respecto a los nacimientos cuya presentación fue en pelviana se observa una mayor incidencia de Deprimidos (42.71 %) con relación a aquellos en los cuales no existía dicha presentación ( 6.20 %)

PORCENTAJE DE DEPRIMIDOS SEGÚN PRESENTACION CEFALICA Y PELVIANA

Hospital Zonal Ezeiza. 1977 - 1982

6) Que del total de partos en presentación pelviana fueron de término un 70.96 % y de pre término un 29.03 %; y que con respecto a las cesáreas efectuadas en presentación pelviana, hubo de término un 83.69 % y de pre término un 16.30 %

PARTOS Y CESAREAS POR PELVIANA DE TERMINO Y PRETERMINO

7) Que del total de los partos en pelviana de Término ocurrieron en multíparas en un 88.31 % y en primíparas en un 11.68 %

Del total de los partos en pelviana de Pretérmino se presentaron en multíparas en un 73.01 % y en primíparas en un 26.98 %

Que de las cesáreas efectuadas en presentación pelviana de Término fueron en multíparas un 57.14 % y en primíparas un 42.85 %

Y que del total de las cesáreas efectuadas en presentación pelviana de Pretérmino fueron en multíparas un 46.66% y en primíparas un 53.33 %

PARTOS Y CESAREAS POR PELVIANA DE TERMINO Y PRETERMINO EN MULTIPARA Y PRIMIPARA

8) Que las cesáreas realizadas en Multíparas pelviana de Término arrojan una disminución de la depresión del R.N. en relación a aquellas pacientes que terminaron su parto por vía vaginal (34.09 % en relación a un 46.32 % respectivamente).

Y que las cesáreas realizadas en Primíparas Pelvianas de Término arrojan una disminución de la depresión del R.N. en relación a aquellas pacientes que terminaron su parto por vía vaginal (12.12 % en relación a un 50 % respectivamente).

NACIMIENTOS VITALES Y DEPRIMIDOS POR PARTOS Y CESAREAS PELVIANA DE TERMINO EN MULTIPARA Y PRIMIPARA

9) Que de las cesáreas efectuadas en Multíparas Pelvianas de Pretérmino arrojan una disminución de la depresión del R.N. con respecto a aquellas pacientes que terminaron su parto por vía vaginal (14.28 % en relación a un 52.17 % respectivamente). No observando dicha disminución en los casos para las cesáreas efectuadas en Primíparas Pelvianas de Pretérmino.

NACIMIENTOS VITALES Y DEPRIMIDOS POR PARTOS Y CESAREAS PELVIANA DE PRETERMINO EN MULTIPARA Y PRIMIPARA

10) Que del total de los deprimidos en los nacimientos por presentación pelviana un 80 % ocurrieron en los nacidos por Parto por Vía Vaginal y un 20 % en los que nacieron por Cesárea Abdominal.

TOTAL DE DEPRIMIDOS EN PELVIANA SEGUN PARTO Y CESAREA

11) Que la mortalidad materna por operación Cesárea en nuestro Servicio y en el lapso estudiado fue igual a 0 (cero). Y la mortalidad por parto vaginal fue igual a 0.043 %

Respecto a la mortalidad materna nuestras cifras son similares a las presentadas en otros trabajos. (11) (12) (13) (14)

El punto N° 1: nos indica que la metodología obstétrica de nuestro Servicio es predominante en la realización del parto vaginal.

El punto N° 2: que nuestro porcentaje total de deprimidos es similar al que ocurre en Servicios de Alta Complejidad obstétrica - neonatológica de nuestro país.

El punto N° 3: que los nacimientos en pelviana de nuestro Servicio está de acuerdo con el porcentaje que se considera habitual para esta presentación. (16)

El punto N° 4: que reafirma nuestra tendencia vaginalista, aún en aquellas presentaciones conflictivas.

El punto N° 5: que es muy importante el porcentaje de deprimidos que obtenemos con nuestra conducta obstétrica en la presentación de nalgas.

El punto N° 6: que el 29.03 % de partos vaginales en presentación pelviana debieron ser resueltos por Cesárea ya que al prematuro por su condición de tal debe ahorrársele el traumatismo de la vía vaginal.

El punto N° 7: que la presentación pelviana de término en la multípara es más frecuente (relación 9 a 1 con respecto a la primípara). Y que en la pelviana de pretérmino esa misma relación es de 3 a 1.

Este punto creemos es importante resaltar por la tendencia del Obstetra a elegir la vía vaginal para la multípara, engañándose con la predicción de un parto fácil. También tenemos en cuenta según la encuesta de la O.M.S. en países en vía de desarrollo que tras el nacimiento del tercer hijo aumentan considerablemente los riesgos para la salud de la madre y del niño. (Informe de UNICEF 1983).

El punto N° 8: que la operación Cesárea disminuye sensiblemente el número de recién nacidos deprimidos, cuando éstos son de término y en presentación pelviana.

El punto N° 9: que la Cesárea en multíparas de pretérmino acentúa el número de recién nacidos vitales, no observándose el mismo resultado cuando se trata de pacientes primíparas de pretérmino.

El punto N° 10: que la vía vaginal obtiene 4 deprimidos, cuando la Cesárea sólo obtiene 1, en la presentación pelviana.

El punto N° 11: que en nuestra estadística de 6 años la operación Cesárea tuvo cero de mortalidad y que morbilidad es compatible a la de cualquier laparotomía ginecológica por patología benigna.

Del estudio estadístico realizado en nuestro Servicio precedentemente y considerando que el fin máximo que persigue la Obstetricia es obtener la máxima integridad del fruto de la gestación, con el mínimo riesgo materno, y comprobando con nuestro material que la operación Cesárea electiva en la presentación pelviana encajaría perfectamente para resolver la mayoría de los problemas que plantea esta presentación paraeutócica al Obstetra, proponemos para nuestro Servicio, como Norma obstétrica su uso.

No escapa a nuestra consideración que aproximadamente un 10 % de las presentaciones en pelviana tendrán que ser resueltas por vía vaginal por ser parturientas que ingresan en Período Expulsivo (13).

Por este motivo no se deberá descuidar el entrenamiento de nuestros Obstetras en dicha presentación.

1) Conducta en el parto de la primigesta con presentación pelviana. Warner. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 84:876.1961

2)Presentación pelviana en primíparas (conductas obstétricas). Dres. Eliseo H. Cantón, Patricio F. Emir; SOGBA. 14º Sesión Científica.

3) Valoración prospectiva para la elección de la vía del parto en la presentación pelviana. Dr. Cohn. Obstetricia y Ginecología Latinoamericana. 39, Nº 3 y 4 : 80-83. 1981.

4) Manejo del segundo gemelar en presentación pelviana. American Journal Obstetric and Gynecology. Frances Kelsick y Howard Winkoff. 144 (7): 783, 1982.

5) Presentación pelviana de feto único: experiencia durante 1980. Gimovky, M.L. y Paul.R.M. American Journal Obst. Gynec. 143 (7): 733. 1982.

6) Aspectos actuales de los problemas del parto en presentaci6n de nalgas. Dubois, J. American Journal Obst. Gynec. Biol. Reprod. 10 (5): 479. 1981.

7) El manejo "al azar" de la presentación pelviana franca: un estudio de 208 casos. Colles, J.V., Chein, C. , Quilligan E. J. American Obst. Gynec. 137 (2):235. 1981.

8) Pronóstico de los recién nacidos únicos en presentación de nalgas con bajo peso. Kendall, A.C. Hommen, M. British Journal Obst. Gynec 88 (1): 33. 1981.

9) Nacimiento de término en presentación pelviana: Complicaciones tempranas y tardías. Bistoletti P., Nisell H., Palme et al. Atlas de Obst. y Gynec. Scandinavica. 60 (2): 165. 1981.

10) Indicaciones de Intervenir en caso de presentación pelviana. Dr. Juan León. Congreso Arg. de Obst. y Ginec. Buenos Aires. 11: 260-262. 1961.

11) Estado Actual de la operación cesárea. Dr. V. Ruiz Velasco. Univ. Nac. Autónoma de México. Obst. y Ginec. Latinoamericanas. Enero 1977.

12) Indicaciones de la operación cesárea. Firpo, Jorge R. Obst. y Ginec. Latinoamericanas. 40 Nº 5-6: 206-218. 1982.

14) Indicaciones de la operaci6n cesárea. Fernández, Carlos A. y col. SOGBA. vol. 13 Nº 67: 59. Abril 1982.

15) Informe UNICEF. 1983.

16) Obstetricia Práctica. F.A. Uranga Imaz. p: 273. 1977.

17) La Importancia del procesamiento de datos médicos en garantía de la calidad del proceder obstétrico. H.K. Selbmann, Geburtsh.u. Frauenheilk. 43: 82-86. 1983.

18) Valor actual, técnica e indicaciones de las operaciones obstétricas. H. Bayer. Zol. Gynakol. 105 (7): 401-410. 1983.

19) El prematuro extremadamente inmaduro. Un dilema para el Obstetra y el Pediatra. H. Ewerbeck, P, Gronack, Geburtsh.u. Frauenheilk 43: 99-103. 1983

20) Coincidencias y diferencias en el comportamiento del peso y Apgar en neonatos de primíparas. M. Voigt et al. Zbl. Gyneko1 105 (5): 217-293. 1983.

21) Complicaciones postoperatorias tras la cesárea. J. Banhsen et al. Geburtsh.u. Frauenheilk. 43: 88-91. 1983

22) Experiencias prácticas con la clasificación de neonatos considerando la duración de la gestación y el peso al nacer. Ch. Zwahr y M. Voigt. Zbl. Gynekol. 104 (22): 1421-1429. 1982.