UN CAMBIO EN LA
CULTURA ORGANIZACIONAL:
EL HOSPITAL POR
CUIDADOS PROGRESIVOS
Autores: Dres. Morici Pablo, Rodas Eduardo, Gallino Fernández Roberto y col.
En
las últimas décadas en América Latina y en especial en nuestro país, los
hospitales han tenido que desarrollar sus actividades en un marco caracterizado
por presupuestos cada vez más limitados; tecnologías de alto costo, no solo en
el campo de la aparatología sino también en el de las drogas, con el
consiguiente incremento de la necesidad de recursos financieros para una
situación de limitación presupuestaria; esto se suma al incremento de la
demanda de servicios en calidad y cantidad, por una mayor afluencia de la
población al sector público, debido tanto a una deficiente atención de la
seguridad social afectada por la crisis económica como a una mayor población sin ningún tipo de cobertura,
pauperización de la clase media, mas difusión de los
medios de comunicación sobre los avances científicos a que puede acceder la
población; todo lo cual origina una mayor presión de la comunidad en obtener
una adecuada atención hospitalaria con accesibilidad para todos.
Frente a este panorama en 1985 comenzamos a trabajar en
dos ideas fuerzas: una tiene que ver con el aspecto social y comunitario del
hospital con la implementación de una política de apertura extramural
que llamamos desarrollo del “Hospital Externo”, creándose el Servicio de
Medicina Preventiva e insertando en el Hospital la Residencia de Medicina
General con actividades en el área programática, desarrollando programas de
TBC, Hipertensión Arterial, Enfermedades de transmisión sexual y Sida, Control
de Lactantes y Embarazadas, Control del Niño en edad escolar, Talleres de
Educación para la Salud en instituciones de la zona, creación de la Red Interinstitucional
con instituciones del área salud, educación y minoridad de los municipios de
San Martín y Vicente López.
Se puso énfasis así en la Atención Primaria como
estrategia para mejorar las condiciones de salud de la población; lográndose
ajustar los mecanismos de referencia y contrarreferencia, de manera que el
acceso de los pacientes atendidos en los Centros de Salud del área programática
encuentre la menor cantidad de obstáculos posibles; por otra parte un mejor
conocimiento de la realidad socioeconómica y cultural, como así también del
perfil epidemiológico del área programática nos brinda la posibilidad de
ajustar las acciones tendientes a satisfacer las necesidades de dicha
población.
La otra idea fuerza tenía que ver con el “Hospital
Interno” y al respecto pensamos que como instituciones comunitarias de atención
de la salud era necesario enfrentar dos desafíos: aumentar el alcance,
flexibilidad, accesibilidad y calidad de los servicios ofrecidos por una parte,
y optimizar la utilización de los recursos físicos y humanos que nos permitiera
reducir costos y disponer racionalmente del escaso cuerpo de integrantes con
adiestramiento profesional del área enfermería.
Para ello era necesario un cambio en la cultura
organizacional que permitiera hacer frente a lo anteriormente expuesto. Es así
que se decidió implementar un modelo de organización basado en principios
sencillos, de fácil comprensión, pero que en nuestro país e inclusive en
América Latina reconoce escasos antecedentes de aplicación concreta, nos
estamos refiriendo al CUIDADO PROGRESIVO DE PACIENTES.
El Hospital Manuel Belgrano fue hasta 1985 un
establecimiento orientado hacia la atención de pacientes agudos con una
estructura y disposición tradicional con
servicios, salas y unidades de internación poco conectadas entre sí, víctimas
de su propio aislamiento y administradores de recursos propios que rara
o escasa vez podían compartir.
A la clásica disposición vertical de agrupamiento por
especialidad se le superpone una modalidad de organización horizontal que da
homogeneidad a la atención de aquellos pacientes que presentan un similar grado
de quebrantamiento de su salud o una
similar necesidad de prestaciones, prácticas y cuidados.
Con este modelo, el Hospital fue dividido en tres sectores
por intensidades de atención, Cuidados Intensivos, Cuidados
Intermedios y Cuidados Mínimos.
Se buscó brindar al sistema de la máxima sencillez
operativa como aporte al éxito de su implementación, de manera tal que para
asignar cada paciente a un sector, se usaron criterios prácticos de fácil
comprensión en lugar de normativas extensas y sobreelaboradas.
En Cuidados Intensivos el manejo práctico es el de una
Sala de Terapia Intensiva polivalente, de estructura y funcionamiento
convencionales.
Las áreas de Cuidados Intermedios y Mínimos en cambio
registran como particularidad que sostienen la atención a partir de tres
niveles de organización.
En el primer nivel se encarga de la atención diaria y
directa de los pacientes un llamado "Equipo Médico de Cabecera" que
esta constituido por un profesional de Clínica Médica, un Cirujano y un Médico
Residente, con el agregado de un especialista para el caso que el paciente haya
ingresado por indicación de tal especialidad.
Este equipo médico de cabecera, reemplaza al médico único
de cada paciente, efectúa su admisión, actualiza su atención, solicita
estudios, propone, dispone y aplica terapéuticas y realiza todos los registros
convencionales y legales. (Historias Clínicas, Solicitudes de Estudios
Complementarios).
En cada sector de Cuidados Intermedios y Mínimos las
actividades son coordinadas por un Médico Clínico y un Cirujano, el segundo
nivel, quienes tienen funciones y misiones similares a las de los Jefes de Sala
habituales. Ellos son los encargados de disponer el ingreso y egreso de
pacientes a su sector, organizar revistas o pases de sala, coordinar con otros
niveles, autorizar y/o ejecutar determinadas terapéuticas, prácticas o
procedimientos y son responsables por la eficiente atención en el área.
Asimismo está dispuesto un tercer nivel para asegurar una
correcta supervisión y control de la operatoria global y su ajuste a las normas
previstas.
Los Jefes de Servicio, Sala y Unidad en el sentido
vertical antes expuesto no han perdido por esta implementación sus funciones ni
la mayor parte de sus atribuciones habituales. Solamente no pueden disponer del
uso inconsulto de recursos generales. Sus funciones centrales incluyen, la
designación de los profesionales para cada nivel y sector, su programa de rotación,
los planes de capacitación en servicio, las normas y procedimientos técnicos
que se utilizan en el mismo y participan en las reuniones y modelos de
decisiones que los involucren (Consejo Asesor, Comités, etc.)
Debemos mencionar que no incluimos en este modelo
organizacional el Sector de Maternidad, por considerarse el embarazo,
parto, y puerperio no complicado, como una situación fisiológica; cuando se hace necesario internar una embarazada,
con una patología agregada y/o una complicación es derivada al sector de
internación que indica la complejidad de la misma.
El Sector Neonatología cuenta con los tres niveles
de complejidad, siendo el nuestro un efector de referencia en la Región
Sanitaria V.
Pediatría cuenta con un Sector Especial por
considerarse necesario separar la atención del niño de la del adulto, con la
misma estructura organizacional.
En lo que respecta a urgencias, las mismas son asistidas
por el Servicio de Emergencias que cuenta con un recurso físico
adecuado, individualidad en la atención del niño y del adulto, boxes de atención tradicionales, camas de observación para
decidir en horas la conducta terapéutica con un paciente; todos estos sectores
dotados con tecnología de punta que permitan realizar una actividad asistencial
óptima y en donde no falta la habitación de paro (Shock
- Room), sector destinado a la estabilización de
pacientes críticos. La Guardia debe estar preparada en su diseño para
solucionar, además de la urgencia, el otro gran desafío a que pueden verse
expuestos estos servicios que es la atención de víctimas en masa. Este recurso
físico y tecnológico acompañado por un recurso humano preparado y en constante
capacitación.
El cuidado de pacientes ambulatorios lo realiza el Sector
de Consultorios Externos, para
aquellos que requieran servicios de diagnóstico y tratamiento, prevención y rehabilitación; en forma programada, con
consultorios matutinos y vespertinos. En
este área se desarrolla una intensa actividad de
promoción y educación para la salud, a través de la proyección de videos en los
televisores ubicados en la sala de espera, estando dicha actividad a cargo de
Medicina Preventiva.
Complementando nuestro modelo organizacional por Cuidados
Progresivos de Pacientes y con el objeto de mejorar nuestra eficiencia operacional
en 1995 implementamos el CUIDADO DOMICILIARIO, para aquellos que no requieren
controles periódicos de enfermería o asistencia médica sino
discontinuos, siendo sus necesidades diarias de alimentación e higiene.
Esta modalidad de atención permite una más rápida
reinserción del paciente con su medio; agiliza el giro cama, aumentando la
oferta de servicios con los mismos recursos en materia de internación; y
optimiza la relación costo - beneficio.
EL CUIDADO PROGRESIVO DE PACIENTES:
a) Aumenta la accesibilidad
al sistema al terminar con los feudos personales de los jefes de servicio y
pone los recursos a disposición del paciente.
b) Hace más flexible la
utilización de los recursos, adaptándolos en forma rápida y eficaz a las
cambiantes necesidades que se puedan plantear en la comunidad; que es la
destinataria última de nuestros esfuerzos, es la que demanda pero también
aporta los recursos.
c) En caso de catástrofes o
desastres que alteran la capacidad natural de respuesta de un efector, resulta
mucho más sencillo la adaptación del hospital a la emergencia por contar ya con
sectores predeterminados, personal y equipamiento adecuado para atender las
distintas complejidades, siendo solo necesario habilitar un sector para
pacientes graves no recuperables.
d) El trabajo en equipo y
una mayor atención en la confección y uso de la historia clínica, con
actualizaciones y supervisión diaria, redunda en un aumento de la calidad de atención.
e) En lo referente a
enfermería, resulta conocido el déficit de personal con adiestramiento
profesional lográndose con este modelo un aprovechamiento más racional e
intensivo del mismo, ya que con poco personal bien entrenado se puede atender
un importante sector de cuidados mínimos, mientras se destina el resto de
personal al cuidado de pacientes que más lo necesitan; es decir se regula la
energía asistencial en relación a los requerimientos de atención.
f) El paciente es visto como
un todo bio, psico, social,
reconoce a un equipo médico de cabecera, lo que hace que se sienta más seguro.
g) Se favorece el uso
adecuado de la tecnología, conveniente, necesaria y suficiente a través de una
apropiada redistribución interna.
h) El hospital aumenta su
comunicación con la comunidad, con la cual se interrelaciona mejor a través de
un mecanismo de retro-alimentación y en especial por la extensión de sus
servicios hacia los centros periféricos, con una política de puertas abiertas
que promueve y facilita la participación comunitaria.
Gran parte de estas ventajas no comprobadas tienen como
contrapeso desventajas que a veces se han defendido con tanto énfasis como
aquellas.
Así algunos médicos, consideran a la extensión del
hospital como una intromisión en su práctica privada considerándola una competencia desleal. Los denominados
"feudos" de algunos jefes o determinados personajes constituyen una
de las principales resistencias a vencer; por existir una natural resistencia
al cambio por temor a perder poder o representación o porque entran en juego
fluctuaciones de ocupación adicionales.
Creemos que los tiempos que corren exigen seguir
avanzando aun más y probar otras herramientas en el campo de la organización y
modelo de gestión del sistema: la descentralización, regionalización, formación
de redes de servicio, autogestión, gerenciamiento,
flexibilización de la política de personal, facturación, informatización,
evaluación adecuada de los avances tecnológicos, distinción entre atención
sanitaria y social; en definitiva estrategias de atención.
La insatisfacción manifiesta de los usuarios, de los
trabajadores del sistema de salud y de las autoridades sanitarias sugiere la
toma de decisiones, sin demoras, para modificar el modelo y el Cuidado
Progresivo de Pacientes es una herramienta a tener en cuenta y que en nuestra
experiencia ha sido altamente beneficiosa.