Se trata de la presentación de dos casos de acretismo placentario que ocurrieron en la Maternidad del Hospital Zonal Ezeiza con menos de 48 hs. de transcurridos de uno a otro, con confirmación anatomopatológica y buena evolución de las pacientes y sus recién nacidos.

En un caso se efectúo Histerectomía subtotal post Cesárea Abdominal cuya indicaci6n fue: embarazo de término, trabajo de parto, presentación pelviana, presunta placenta previa y cesárea anterior. En otro caso se efectúo Histerectomía Total post parto vaginal Eutócico ante la imposibilidad de extracción manual de la placenta y hemorragia aguda.

Entendemos por placenta acreta (accerescere = soltarse) la concrescencia de vellosidades placentarias con la musculatura uterina, sin capa de separación decidual. La placenta íncreta significa una penetración de las vellosidades en el miometrio, y la placenta percreta, una proliferación de las vellosidades a través de todo el miometrio, hasta la serosa. Según la extensión de este crecimiento o proliferación se habla de placenta acreta (increta, percreta) total, parcial o focal,

Etiología: Como causa de la concreción o proliferación de las vellosidades se admite una falta o un desarrollo insuficiente de la decidua. Como factores coadyuvantes actúan todas las lesiones y cicatrices del endometrio de naturaleza mecánica o inflamatoria, los legrados repetidos o demasiados intensos, la endometritis, las cicatrices de Cesáreas o miomectomía, un desprendimiento manual anterior de placenta, los miomas submucosos, etc.

Frecuencia: Se estima muy diversamente y oscila entre 1: 1.000 hasta 1: 70.000.

La instalación de esta patología si bien poco frecuente puede manifestarse en forma urgente, y sin posibilidades de diagnóstico previo originando un grave cuadro clínico quirúrgico para la paciente, donde la conducta obstétrica y el apoyo de todos los Servicios del Area de Emergencia debe ser inmediata y eficaz.

CASO N° 1: H. CL. XXXXXX - 41 años

Antecedentes hereditarios: Madre: diabetes - Esposo: hipertensión. Un hermano: cardiopatía.

Antecedentes personales: infección urinaria a los 15 años.

Antecedentes tocoginecológicos: Menarca 13 años RM 4/30 CR: 23 años

Gesta 9 Para 5 (1970 cesárea 4200 gr; 1972 Fórceps 3700 gr; 1973 Parto eutócico 4200 gr; 1974 Parto eutócico 4400 gr; 1982 Parto eutócico 3200 gr) Abortos 3 seguidos con raspado uterino.

F.U.M.: 19-4-85 F.P.P.: 29-1-86

Efectúa 1° Consulta: 6-11-85. Embarazo de 28,4 semanas, con dos controles ulteriores siendo el último de ellos el 23-12- 86. Se efectuaron estudios de Laboratorio con resultados dentro de los límites fisiológicos. Grupo Factor A Rh Positivo. La paciente no efectuó la Ecografía Tocoginecológica solicitada.

El 10-1-86 a la hora 2.00 de la madrugada ingresa por Guardia con embarazo de 39,1 semanas, feto vivo, metrorragia escasa, presentación pelviana, au: 36 cm., sin dinámica uterina, controles vitales normales Especuloscopía: cuello vascularizado, con focos blanquecinos, en labio anterior. Se constata salida de sangre roja muy escasa cantidad a través del O.C.E. Tacto Vaginal: Cuello posterior, formado, orificio cervical externo permeable al dedo, O.C.I. cerrado.

Se solicita derivación de la paciente por falta de Anestesista de Guardia con resultado negativo en toda la Red Provincial.

8.00 hs: Paciente con 4 cm. de dilatación, regular cantidad de pérdidas sanguíneas, presentación pelviana móvil. Paciente en buen estado general. Se indica operación Cesárea por Trabajo de Parto, Presentación Pelviana, Presunta Placenta Previa, Cesárea Anterior.

Se solicita compatibilización de Sangre y pasa a Quirófano. Bajo anestesia peridural se efectúa Laparatomía según Técnica. Abierto peritoneo se visualiza que la zona anterior del segmento uterino hipervascularizada estaba ocupada por debajo de la serosa peritoneal por la placenta en toda su extensión. Se efectúa Histerectomía segmentaria arciforme por encima del borde placentario superior extrayéndose feto en pelviana, Apgar 9/10, peso 3.360 gr. E.G.: 38,4 semanas por Capurro. Ante la grave situación por la imposibilidad de la extracción manual de la placenta la hemorragia existente y la descompensación de la paciente se continúa el acto operatorio con anestesia general y el apoyo del Médico Terapista y el Hematólogo se efectúa Histerectomía Subtotal dificultada por la invasión placentaria a nivel de la serosa peritoneal haciéndose dificultosa la hemostasia en el lecho operatorio.

La misma debe realizarse prolijamente dejándose drenaje por contra abertura. Se transfunden en total 3,5 1itros de Sangre Compatibilizada, se pasaron expansores plasmáticos y albúmina. La evolución de la paciente fue satisfactoria cursando como complicación post operatoria supuración a nivel de la cúpula vaginal que respondió a los tratamientos antibióticos conforme a los antibiogramas.

Informe de Biopsia N° XXXXXX

Macroscopía:

Placenta: mide 16 x 13 cm. , incompleta con numerosos desgarros, con membrana y cordón separados del parénquina.

Utero: Mide 12,5 cm. de alto por 11,5 cm de ancho. Al corte en el fondo se aprecia endometrio hiperplásico, verdoso, mientras que a nivel del istmo vemos pared muy adelgazada con tejido rojizo adherido.

Microspcopía:

Placenta: Vellosidades de pequeño calibre cubiertas por caduca discontinua de citotrofoblasto y nudos de células sinciciotrofoblásticas, que contienen vasos fetales maduros. Coexiste congestión vascular y focos de hemorragia intervellositaria.

Utero: Los cortes muestran decidua defectuosa con escasos grupos celulares inmersos en un magma de fibrina densa que se adosa directamente al músculo uterino, acompañada de vellosidades placentarias. No existe capa basal de endometrio.

A nivel del segmento inferior es de destacar el escaso espesor de la capa muscular y el estado de hialinización de muchas de las fibras miometrales que contactan aquí con el tejido placentario.

DIAGNOSTICO: Placenta de Término Incompleta desgarrada. Acretismo Placentario en Fondo e Istmo Uterino.

H. CL. XXXXXX - 29 años

Antecedentes hereditarios: s/p

Antecedentes personales: s/p

Antecedentes tocoginecológicos: menarca 13 años, R.M.: 3/30 C.R.S. 17 años

Gesta 3, Para 2, 1976 3.200 gr. parto eutócico - 1980 3.800 gr. parto eutócico

F.U.M.: incierta

Efectúa 5 controles prenatales en Unidad Sanitaria N° 19, habiendo estado hospitalizada durante 7 días en el Hospital San Martín de La Plata con diagnóstico de Amenaza de Parto Prematuro.

11-1-86 01:00 hs. Ingresa por guardia presentando un embarazo de Término por altura uterina, con feto único vivo, situación longitudinal, dorso derecho, presentación cefálica móvil, 5 cm. de dilatación, cuello grueso, bolsa íntegra, membranas gruesas y rugosas que no impresionan como vasos sanguíneos.

Especuloscopía: Se visualizan zonas blancas y rojizas en las membranas. No se constata pérdida de sangre a través del O.C.

Bajo con1rol obstétrico se deja evolucionar espontáneamente el Trabajo de Parto hasta dilatación Completa.

03-40 hs: R.A.M. Líquido Amniótico Claro.

04.00 hs: Se produce Parto Espontáneo. Cefálica, Apgar 9/10, peso 3.050 gr. E.G. 39 semanas por Capurro. Dado que no se efectúa alumbramiento espontáneo y la paciente comienza con metrorragia abundante se solicita la presencia de los Servicios de Hemoterapia y Anestesiología. Previa compensación hemodinámica de la paciente y bajo anestesia general se procede a efectuar alumbramiento Manual según técnica. La placenta se encuentra en cuerno uterino derecho y fondo del útero no pudiéndose encontrar plano de clivaje, se extrae placenta desgarrada constatándose una intensa hemorragia.

Se indican uterorretractores y ante el grave cuadro clínico de la paciente se efectúa su traslado a quir6fano realizándose compresíón manual uterina externa e interna. Previa canalización en pliegue del codo y en ambas venas safenas se efectúa Histerectomía Total según técnica. Se deja drenaje por cúpula vaginal. Se transfundieron durante el acto operatorio 4 litros de sangre compatibilizada, además de expansores plasmáticos y albúmina. Se traslada a la paciente al Servicio de Terapia Intensiva, donde evoluciona favorablemente siendo necesaria la compensación hematológica hasta completar 6,5 litros de sangre compatibilizada. Siendo dada de alta a los 18 días de su intervención quirúrgica y concurriendo a los controles posteriores por consultorio externo.

INFORME DE BIOPSIA N° XXXXXX

Macroscopía:

Placenta: Organo de 16 cm. de diámetro. Cordón rodeado de material hemático, parénquima incompleto con numerosos desgarros y áreas rojizas.

Utero: de 13 cm. de alto por 10 cm de ancho. Al corte muestra en el fondo vellosidades trofoblásticas y pared de endometrio hemorrágica. Miometrio de 3 cm de espesor con sector de vasos y áreas hemorrágicas. Límite del segmento inferior rojizo con tejido irregular.

Microscopía:

Placenta: Vellosidades pequeñas de vasos fetales maduros, sinciotrofoblasto agrupado en nudos, pequeños focos de calcificación y regular depósito de sustancia fibrinoide intervellositaria. Focos de hemorragia intervellositaria. Cordón con tres vasos rodeado por coágulo hemático.

Utero: Miometrio edematoso con focos de hemorragia y grandes vasos congestivos. El lugar del endometrio (ausente) ha sido ocupado por placas de decidua que se adosan directamente al miometrio el cual presenta importantes áreas de hialinización. Escasas vellosidades placentarias acompañan a la decidua. Congesti6n y hemorragia de la trompa y parametrio. Cervix con hiperplasia de células de reserva en cervicales y severa inflamaci6n aguda y crónica.

En ese sector sector se aprecia pólipo decidual.

DIAGNOSTICO:

Placenta de Término. Desgarrada, incompleta. Acretismo placentario. Cervicitis aguda sobre base de inflamación crónica. Pólipo decidual de endocervix. Hemorragia y congestión tubaria.

Dadas las circunstancias que estos dos casos de grave emergencia Obstétrica ocurrieron en menos de 48 hs. A pesar de la baja incidencia estadística en la casuística queremos recalcar que los Servicios de Maternidad, Laboratorio, Hemoterapia, Anestesiología, Neonatología y Terapia Intensiva deben contar con todos los recursos humanos y materiales necesarios para la atención satisfactoria de todos los casos que así lo requieran durante las 24 hs. del día.

Sospechar el díagn6stico, valorar la Emergencia y asumir una conducta tocológica activa es responsabilidad del Obstetra, en salvaguardia de la vida de 1a Paciente. En los casos presentados se confirmó el diagnóstico anátomo-patológico sobre la base de: decidua defectuosa acompañada de vellosidades coriales que se adosan directamente al músculo uterino sin interposición de capa basal de endometrio importante hialinización.

Esta anomalía de implantación determinó la macroscopía de placentas incompletas y desgarradas.

1) Kaser y Colaboradores. Situaciones de Urgencias Maternas durante el parto. Ginecología y Obstetricia. Tomo II (1979)- 755.

2) Di Masi, F.T. y colaboradores. Placenta acreta. Americ. Journal Obstet. Gynec 87 (1963) 190.

3) F. Uranga Imaz. Acretismo placentario. Obstetricia Práctica (1976) 53.

4) Ed Mund- R Novak y Colaboradores. Patología Ginecológica y Obstétrica. (1982) 625.

5) Millar W.G.: A Clinical and pathological Study of placenta accreta. J. Obstet Gynaecol. Br. EMP GG: 353, 1959.